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执业助理医师报考执业医师执业期考核证明
（填写模板）
执业助理医师资格证书编号：（24（27）位）
执业助理医师执业证书编号：（15位）
姓 名
张三
性 别
男
民 族
汉
医学学历
大学专科
所学专业
临床医学
取得学历
年 月
2014-07
报考类别
执业医师
有效身份证件号码
******************
工作机构
名称
地址
邮编
登记号
法定代表人
工作起止
时 间
（ ）年（ ）月至（ ）年（ ）月
主要工作
岗位(科室)
岗位(科室)
名称
带教老师评价
带 教 执 业
医师执业证书号码
带教老师签字
合格
不合格
工作机构
考核意见
合格 （ ） 不合格（ ）
单位法人代表/法定代表人签字： 单位公章
年 月 日
注：
1.本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。
2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。
3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。
4.本表栏目空间若不够填写，可另附页。
——郑州源力教育信息咨询有限公司整理
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