杨明明-冠状动脉粥样硬化性心脏病,高血压病2级,阵发性心房颤动.docxVIP

药历 建立日期：2014年9月20日 建立人：陶夏冰 姓名 杨明明 性别 男 出生日期 1939年1月21日 住院号 2014043035 住院时间：2014年9月19日 出院时间：2014年10月1日 籍贯：江苏 民族：汉族 工作单位：怀柔中学 联系方式：- 联系地址：无锡市锡山区八士镇顾家坝 49号 身高(cm) 171 体重(kg) 60 体重指数(kg/m ) 20.52 血型 未查 血压(mmHg) 110/80 2 体表面积(m) 1.73 不良嗜好(烟、 酒、药物依赖) 否认烟酒嗜好。 主诉和现病史： 主诉：阵发心悸胸闷 6年，加重伴出冷汗 4天。 现病史：患者六年前始出现反复阵发性心悸，伴胸痛，曾多次在本院及院外查心电图提示心房 颤动，发作时间短，未予重视。四天前夜间睡眠中突发心悸、胸闷，伴有出冷汗，感头晕、乏力、 气短，无背痛及左肩部放射痛，无黑矇、晕厥，无恶心、呕吐，急送至我院急诊，查心肌酶正常， 查心电图提示房颤，查头颅 CT提示两侧基底节腔隙性梗死，予“地高辛、益心舒” 口服，自觉心 悸症状有减轻，但未完全缓解，今来我院就诊，为进一步诊治收入院。 20天前有短暂左侧肢体活 动不利，上肢症状明显，十余分钟后肢体活动恢复正常，但仍感肢体麻木。病程中，患者无咳嗽、 咳痰、发热、咯血，无夜间阵发呼吸困难，无咳粉红泡沫痰，无腹痛、呕血、解黑便，自发病以来， 患者食欲睡眠欠佳，大小便正常。 查体：T 37 C, P 72次/分，R 16次/分，BP 132/73mmHg，神志清，呼吸平，无颈静脉怒张， 两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率 72次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，未闻及病 理性杂音。双侧桡动脉脉搏强弱不等，脉率不规则。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移 动性浊音阴性。双下肢无浮肿。 辅助检查：心电图(2014.9.15 ):房颤。心肌酶(2014.9.15 )：正常。头颅 CT (2014.9.15 ): 两侧基底节腔隙性梗死。 既往病史： 平素体质良好。有血压偏高史(具体不详) 。按国家计划免疫预防接种。否认“肝炎、肺结核、 疟疾、菌痢”等传染病。否认药物、食物过敏史。否认手术及外伤史。否认输血史。 既往用药史： 无。 家族史： 家人体健，无类似患者。家族中无结核、肝炎、性病等传染性疾病。无家族性遗传性疾病，如 糖尿病、血友病、肿瘤、精神病等。 过敏史： 否认药物及食物过敏史。 药物不良反应及处置史: 无。 入院诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 阵发性心房纤颤 心功能I级 短暂性脑缺血发作 腔隙性脑梗塞 周围神经病变 出院诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 高血压病2级（极高危） 高血压性心脏病 阵发性心房颤动 心功能n级 短暂性脑缺血发作 腔隙性脑梗塞 周围神经病变 初始治疗方案分析: 开始时间 治疗药物 结束时间 2014.9.19 华法林钠片 2.5mg po qd 2014.9.27 2014.9.19 低分子量肝素钙注射液（万脉舒） 0.4ml ih q12h 2014.9.23 2014.9.19 胺碘酮片（可达龙） 0.2g po tid 2014.9.25 2014.9.19 心脑宁胶囊 1.35g po tid 2014.10.1 2014.9.19 0.9%氯化钠注射液 10ml+前列地尔注射液（凯时） 10ug iv bid 2014.9.30 2014.9.19 5%葡萄糖注射液 250ml+丹参多酚酸盐冻干粉针 200mg ivgtt qd 2014.9.30 入院后予华法林、低分子肝素抗凝，胺碘酮复律，心脑宁活血通络，前列地尔扩张脑血管及周 围血管，丹参多酚酸盐活血化瘀等治疗。 抗凝：几乎所有的房颤患者都有中风的风险，抗凝治疗可以降低这一风险。 《2012ESC心房 颤动诊疗指南》指出有》 1个中风危险因素的房颤患者，建议使用有效的中风预防治疗。患者房颤 病史6年，CHADS-VASc积分3分（年龄75岁、冠状动脉粥样硬化性心脏病） ，《2012ESC心房颤 动诊疗指南》推荐 CHADS-VASc积分》2分的患者首选华法林抗凝治疗，故该患者入院后立即启动 华法林抗凝治疗。华法林为 VKA,能抑制肝细胞中凝血因子的合成，还能降低凝血酶诱导的血小板 聚集反应，因而具有抗凝和抗血小板聚集功能， 但其体内抗凝作用需等有活性的凝血因子消耗后才 能有效，起效缓慢。低分子肝素主要通过与抗凝血酶川结合，增强其对活化的n a、/ a、X a、幻a 和刘a凝血因子的抑制作用，从而达到抗凝目的，且立即起效。患者既往未接受有效的抗凝治疗， 因此入院后给予华法林加低分子肝素的重叠治疗，拟待华法林充分发挥抗凝效果（ INR达标）后再 停用肝素。 复律：《2012ESC心房颤动诊疗指南》推荐