深圳市特种作业证复审申请标准表格.docx

深圳市特种设备作业人员复审申请表 姓名 通信地 址 学历 身份证 号 申请复 审 作业种 类 证件编 号 用人单 位 单位地 址 单位联 系人 工作简 历 安全教 育和 培训情 况  性别 照片 （近期 2 寸白底彩 照） 邮政编码 注：工作简 历、复审作业种 联 类、作业项目请 系电 现场填写 话 申请复审 作业项目（代 号） 首次领证日 期 是否委托考试机构申请办理复审手续： 是 否 联系电 话 从 年 月至今一直在 从事 相关工作。 持证人员于 年 月 日参加深圳市永安培训中心组织的 （作业项目）安全教育和培训，其培训的主要内容 包括 （作业项目）的安全技术规范，以及《特种设备安全法》、《深圳经济特区特种设备安全条例》等有关法规知识和事故案例。 1 复审资 料  《特种设备作业人员证》（原件） 持证期间安全教育和培训证明 持证期间从事该持证项目的证明 体检证明 没有违章作业等不良记录的证明 □ 其他 声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人（签字）： 年 月 日 注：“安全教育和培训证明”由用人单位或专业培训机构出具， “没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。 附件： 用人单位证明 兹有我单位的员 工 ，性别 ， 身份证号： ，从事特种设备项 目： ，持有特种设备作业人员证代号 为 ，在我单位工作期间符合以下的条件： （1）中断所从事持证项目的作业时间未超过 1 年； （2）没有违章作业等不良记录； （3）身体健康，没有妨碍从事本岗位的疾病和生理缺陷。 特此证明。 2 用人单位（公章） ： 年 月 日 3