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等级医院评审先进事迹（共7篇） 篇：医院等级评审申请书 附件 **省医院等级评审申请书 医院名称 医院性质 医院类别 执业许可证号 医院地址 邮政编码 医院原等级 级 等 申请等级 级 等 申请时间 年 月 日 联 系 人 联系电话 **省卫生厅制 A 基 本 情 况 A1 床位与建筑 A11编制总床位数 张，实际开放 张 A12建筑设施 A121医院占地面积 （M2） A122医院建筑总面积 （M2） A1221业务用房建筑总面积 （M2） A12211门诊建筑面积 （M2） A12212住院建筑面积 （M2） A1222辅助用房建筑面积 （M2） A1223生活用房建筑面积 （M2） A123每床建筑面积 （M2） A124病房每床净使用面积 （M2） A2 任务 A21医疗任务（申请评审前1年） A211服务范围 A2111医院所在县（市、区）人口数 （人） A2112医院医疗服务覆盖人口数 （人） A2113挂钩县级医院数 （所） A2114挂钩社区卫生服务机构（乡镇卫生院）数 （所） A212病人来源 A2121