2011版电梯施工自检报告(有机房).pdf

电梯安装（改造、重大维修）自检报告 —有机房曳引驱动电梯 注 册 代 码 ：/ （大修、改造时如实填写） 使 用 单 位 ：扬州市开发区拆迁安置管理办公室 注 1 设备安装地点（场所） ：玉带家园北区 21 幢 2 单元 注 2 开 工 日 期 ： 2010 年 05 月 22 日注 3 自 检 日 期 ： 2011 年 02 月 26 日注 4 自检报告填写说明 1、本报告格式适用于曳引驱动电梯安装改造重大维修后的检查。 2、检验依据 TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 GB7588-2003 《电梯制造与安装安全规范》 3、项目自检结论为“合格”的，在“ 自检结果”栏中填写“√” ；结论为“不合格”的，在 “ 自检结果”栏中填写“ ╳ ”；该项目不适用本台电梯，作“无此项”处理，在“ 自检结 果”栏中填写“ / ”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表 或附图中记录。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合 TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖施工单位公章或专用章的自检报告无效。 7、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写 , 亦可电脑打印， 填写内容务必完整！ （内容 不完整将无法及时出具检验报告） 。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和安装（改造、大修）单位分别保存。 信息表 设 备 名 称 曳引式客梯 规 格 型 号 GPX800/1.0-K 制 造 单 位 三星电梯有限公司 产 品 编 号 2010136 （注5 ） 制 造 日 期 2010.05.05 （注6 ） 施 工 单 位 三星电梯有限公司 ■安装（含移装） ； 施工单位许可证编号 TS3332101-2014 施 工 类 别 □改造；□重大维修 玉带家园北区 21 幢 2 单元 安 装 地 点 使 用 登 记 编 号 无 （注2 ） 使 用 单 位 地 址 开发 区/ 工业园 / 产业园 八里乡古渡 路/ 巷/ 街/ 村 18 号 联 系 人 李四 联 系 电 话 维 护 保 养 单 位 三星电梯有限公司 联 系 人 张三 联 系 电 话 额定载重量 800kg 额 定 速 度 1.0 m/s 层 站 门 数 11 层 11 站 11 门 □ 手