建筑特种作业人员健康体检表.pdf

精品文档 建筑施工特种作业人员体检表 体检医院： 医院等级： 身份 姓名 性别 证号 一寸 照片 单位 工种 血压 /mmhg 心 医生 内科 肺 腹部 签章 四肢 医生 外科 头颈 关节 签章 裸 左 矫 医生 眼科 视力 色觉 裸 签章 右 矫 左： 医生 五官科 听力 耳疾 右： 签章 医生 胸透 签章 医生 血常规 签章 医生 肝功能（省标） 签章 体检结论 体检医院盖章： 体检日期： 年 月 日 本人声明： 本人没有不允许申请建筑施工特种作业人员操作证书的相关疾病：如心脏病、癫痫病、 美尼尔氏症、眩晕症、高血压、精神病、突发性昏厥症以及影响肢体活动的神经系统疾病。 本人签名： 年 月 日 注：要求无听觉障碍、 无色盲； 双眼裸视力在 4.8 以上，且矫正视力在 5.0 以上 （建筑电工、 建筑起