医学生实习学习病案.pdfVIP

190010 付生根，男，61，已婚，职业退休，江西南昌，汉族，中国，家庭地址： 江西省南昌市肖公庙 30 号， 330008 2011 年 5 月 4 日 10 时，2011 年 5 月 4 日12 时，患者本人，可靠，谷雨 主诉：头昏不适 7 年，再发伴肢体麻木颤抖 1 日 现病史：患者于 2003 年左右因头昏，左侧颜面麻木就诊，经头颅 CT、MRI 检 查发现脑梗，同时出现“高血压”，经过治疗，颜面麻木及头昏症状明显改善， 血压降至正常范围，之后一直坚持降压，调脂治疗，病情平稳。去年初开始， 患者感头昏不适，左上肢麻木，继而出现颤抖情况，未引起重视，首在外服用 中药调诊数日，效果不佳，故于今日来我院住院做进一步检查，刻下症：头昏 不适，昏蒙为主，无视物旋转，左上肢麻木，颤抖，可以持物，神倦乏力，夜 间肌肉挛急时作，食欲可，眠安，二便自调，自觉不发热 既往史：发现 “高血脂病”7 年余，间断服用 “阿久他”“血脂康”等药物近 2 年，未系统检查，否认肝炎结核等传染病史，否认手术外伤及输血史，预防接 种史不详 个人史：出生生长于原籍，无疫水疫区接触史，吸烟史 30 年，每日 10—15 支 婚育史：适龄结婚，育有 2 子，家人均体健 过敏：否认药物食物过敏史 家族史：否认家族性遗传病史 神色形态：神志清楚，面色萎暗少华，神情疲倦，形体偏瘦 声音气息：少气懒言，呼吸均匀，未闻及特殊病气 毛发皮肤：毛发量少，色黑，皮肤干燥欠润 舌象脉象：舌暗淡，苔腻，脉细弦 头颅：头颅大小正常无畸形，五官端正，颈项软，活动自如，时感疼痛，瞳孔 等大等圆，对光反射灵敏 胸腹：胸廓对称饱满，腹部平软，无压痛，无叩击痛，未扪及肿块 腰北：腰背两侧对称，四肢活动自如，浮肿，爪甲欠红润 前后二阴：前后二阴未检，大小便均正常 体检 T36.3 °C P68 次/分 R18 次/分 Bp130/80mmHg 神志清楚，呼吸平稳，体型偏瘦，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤 黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大，口唇无发绀，扁桃体不肿大， 颈静脉无充盈，肝颈静脉返流征阴性。胸廓未见三凹征，肋间隙正常，叩诊清 音，两肺呼吸音清，未闻及病理性杂音，心界不大，各瓣膜未闻及病理性杂音， 剑突下心音无增强。腹部平软，无压痛，无叩击痛，四肢活动灵活，左手指鼻 试验阳性，肌力 I 级，肌张力增强，双侧巴氏征阴性。 实验室检查：尿 Rt 示尿潜血 2+ ，生化全套：TGL3.15,GGT68,ALP161,血 Cl94.9 ，查GM-2 ：10.2 胸透：胸片示两肺纹理粗乱；查颈椎片示颈椎退变；查颈 A 彩超示双侧颈动脉 内膜增粗，局部增厚并右侧分叉处后壁斑块形成，心脏彩超示左室轻度肥厚， 左室舒张功能降低，主动脉根部、升主动脉轻度增宽，主动脉弹性降低，B 超示 脂肪肝 其他：心电图示窦性心律，不正常 ST 段 四诊摘要：患者，男，61 岁，面色萎暗少华，神情疲倦，形体偏瘦，少气懒言， 呼吸均匀，未闻及特殊病气。毛发量少，色黑，皮肤干燥欠润，头颅大小正常 无畸形，五官端正，颈项软，活动自如，时感疼痛，腹部平软，四肢活动自如， 爪甲欠红润，舌暗淡，苔腻，脉细弦 辩证分析：患者，老年男性，形体偏瘦，素体脾虚湿重，脾主运化失司，气血 生化之源，气血难以濡养颜面，皮肤爪甲，故出现面色萎暗少华，神情怠倦， 皮肤干燥欠润。脾气虚致少气懒颜，舌质暗淡，苔腻，脉细弦，乃脾虚湿重之 症 西医诊断：1 患者，男，有高血压，脑梗病史 2 头昏不适，左侧肢体麻木，颤抖 不已，夜间肌肉挛急 3 查体：左手指鼻试验阳性，肌力 I 级，肌张力增强，双侧 巴氏征阴性 中医诊断：1 眩晕（脾虚气弱，清窍失养）2 中风（中经络）3 虚损 西医诊断：1 高血压病 I 级 2 脑供血不足 3 脑梗塞 4 高脂血症 治则治法：健脾益气，化痰通窍，宁心安神 方药：补中益气汤加减 生黄芪 20 白术 10 淮山 20 升麻 10 当归 10 桑寄生 15 地龙 15 红花 10 炒白芍 15 防风 15 淮牛膝 15 菟丝子 15 党参 15 酸枣仁 15 X5