(医疗药品)药品经营许可证零售换证申请表.docx

《药品经营许可证》（零售）换证申请表 *药店名称（盖章） 东莞市莞城鸿鹄药店 *经营地址 东莞市城区金牛路45号 *负责人 张三 *负责人身份证号码 123456789012345 *药店固定电话 *联系人 章竺 *固定电话 * 移动电话 传真 联系地址 东莞市城区金牛路45号 邮政编码 523010 电子邮件 填表说明 带*项目为必填项目。 申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。 其他需提供的申报材料，请使用 A4型纸打印或复印，按顺序装订成册。 提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回。 申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。 内容填写应准确、完整，不得涂改。 有选项的，请在□打“V” 。 申请日期年月日 广东省东莞市食品药品监督管理局制 《药品经营许可证》（零售）换证申请表 企业名称 东莞市莞城鸿鹄药店 法定代表人 经营地址 东莞市城区金牛路45号 负责人 张三 仓库地址 质量负责人 李四 经营方式 零售 营业场所 面积⑴） 80 仓库设置 □无 □有 （眄 许可证号 GSP认证 证书编号 联系人 章竺 联系电话经营范围 经营类别 经营类别  □处方药 □非处方药 □乙类非处方药 □中药材□中药饮片□中成药 □化学药制剂□抗生素制剂□生化药品 □生物制品（预防性生物制品除外） 企 业 人 员 情 况 总人数 冈位或职务 姓名 性别 学历 执业资格 或职称 身份证号码 法定代表人 企业负责人 张三 高中 药师 xxxxxxxxxxxxxxxxxx 质量负责人 李四 本科 执业药师 xxxxxxxxxxxxxxxxxx 其他药学专 业技术人员 王五 本科 执业药师 xxxxxxxxxxxxxxxxxx 营业员 设施设备 电脑、冰箱、空调、小票机、货柜、温湿度计、天平、灭火器、 计算工具、衡器、防尘、防虫、防潮等设施设备 现场检查审核意见：  验收人员 验收日期 换发许可证核准登记内容事项 企业名称 注册地址 仓库地址 经营方式 企业法人 负责人 质量负责人 许可证号 经营范围 经营类别 经营类别 □处方药 □非处方药 □乙类非处方药 □中药材□中药饮片□中成药 □化学药制剂□抗生素制剂□生化药品 □生物制品（预防性生物制品除外） 主办部门审核意见： 签名：年月日（盖章） 局领导审批意见： 签名：年月日（盖章） 广东省东莞市食品药品监督管理局制