宁波市特种作业人员体格检查表.docx

宁波市特种作业人员体格检查表 申 请 人 填 报 事 项 申 请 人 信 息 姓名 性别 年龄 职业 身份 证明 名称 号码 联系 地址 联系电话 照片 申 告 事 项 本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况 □器质性心脏病 □癫痫 □美尼尔氏症 □眩晕 □癔 病 □震颤麻痹 □精神病 □痴 呆 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍特种作业安全操作的疾病 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除 申请人签字： 年 月 日 医疗机构填写事项 外科 身高（CM 四肢 （是否缺失或 者丧失运动功 能障碍） 上肢 □是□否 体重（公斤） 下肢 □是□否 视 力 是否矫正 □是□否 左眼 辨色力 色 盲 □有 □无 右眼 听 力 佩戴助听装置 □是□否 左耳 嗅觉 右耳 内科 血压 体检结论： 医生签字： （医疗机构章） 年 月曰 心肺功能 神经及精神