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群体性疑似预防接种异常反应登记表 群体性疑似预防接种异常反应编码： 县国标码□□□□□□－首例发生年份□□□□－编号□□ 发生地区： 疫苗名称 *： 生产企业 *： 规格 (剂 /支或粒 ) ： 有无批签发合格证： 接种单位： 接种人数 *： 反应发生人数 * ： 报告单位 * ： 报告人： 联系电话： 出 姓 性 生 编 名 别 日 码 * * 期  接 疫 接 种 接 苗 种 组 种 批 日 织 剂 号 期 形 次  反 发 局 局 作 最 反 发 部 部 出 接 接 接 应 现 / 是 病 报 调 组 反 终 应 红 硬 结 种 种 种 发 就 否 人 告 查 热 织 应 临 获 ( 肿 结 论 剂 途 部 生 诊 住 转 日 日 腋 ( ( 级 分 床 得 直 直 的 量 径 位 日 日 院 归 期 期 温 别 类 诊 方 ℃ 径 径 组 * * * 式 * *  ***期 期** 式 ** )* 织 **断 * * * cm)* cm)* * 说明： * 为关键项目。