4月份两起工亡事故原因分析及预防措施.pdfVIP

水钢渣“ 4.17 ”事故 【事故经过】 2014 年 4 月 17 日 8 点 20 分左右，原水钢渣处理厂水泥车间副主任董铁 锤在没有开具检修任务单和制定安全措施情况下，冒险指挥钳工渐衬、 陆文凯和陈杰破拆 1#入库斗提机减速机逆止器， 使斗提机倒转进行排料； 逆止器拆除后斗提机倒转带动辅传电机高速运转，致使辅传电机铸铁散 热风扇破碎，击穿防护罩飞出并击中陈杰，经抢救无效死亡。 【事故原因分析（内部分析，最终以政府调查报告为准） 】 1. 拆除逆止器后斗提在重力作用下坠落 , 皮带经减速机带动辅传电机转 动，因电机转速超过设计限值，铸铁散热风扇轮在离心力作用下解体， 碎片冲破防护罩飞出击中陈杰，是导致事故发生的直接原因； 2. 车间在未充分识别作业安全风险并采取安全措施的情况下，强令员工 按照以往经验作业，是导致事故的间接原因和主要原因； 3. 水钢渣处理厂多次采用破拆斗提机逆止器的方式，利用重力促使斗提 机倒转排料，对该作业方式存在的安全风险识别评估不到位，是导致事 故的间接原因和管理原因。 【纠正预防措施】 1. 完善生产堵料导致斗提机跳停时的故障处理程序，严禁采取拆卸斗提 机逆止器的方式进行排料。在辅传装置无法启动的情况下，于斗提机头 轮靠下平台处将斗提机两个侧面各开 1 平方米孔，利用两个 10 吨的导链 沿着斗提机正常运转方向拖动斗提机转动排料，直至辅传电机正常启动 为止；若导链依然无法拖动斗提机转动，则每隔一层平台进行开孔，并 利用开孔将斗提机料斗内的料逐一排出。 2. 斗提机跳停时，若检查发现斗提减速机或逆止器损坏，则采取维修更 换减速机或逆止器后再按第 1 条措施处理。 3. 管理上将“处理斗提堵料跳停”作业作为公司级危险操作进行管理， 同时组织岗位重新进行异常危险操作辨识，举一反三查找尚未发现的隐 性危险源点及危险操作，完善相关制度及作业方案。 4. 在水钢渣开展为期 1 个月安全生产工作整顿，全面检查各项安全规章 制度和规程的完善健全情况、 执行情况以及现场存在的问题和薄弱环节， 防范和遏制事故发生。 第二炼钢厂“ 4.22 ”事故 【事故经过】 2014 年 4 月 22 日 10:00 左右，原第二炼钢厂运转车间维修钳工刘致会、 夏新峰、万勇三人开具检修作业单，处理电缆桥架上方二期排污废水水 管（ DN150)膨胀节漏水， 10:23 左右切割螺栓完毕后，刘致会摘除安全 带准备从横梁下到桥架内时，从横梁上（约 8 米高）摔到南侧绿化带内， 经抢救无效死亡。 【事故原因分析（内部分析，最终以政府调查报告为准） 】 1、作业人刘致会个人安全意识淡薄，在完成软连接切割后，提前解除安 全带，且从电缆桥架上方进入桥架通廊内时站位不当，是导致失足坠落 的直接原因和主要原因； 2、作业监护人未严格履行监护职责和互联保制度， 未发现刘致会的不安 全行为并及时提醒、制止；同时运转车间维修班长未按照班组级危险作 业管理要求对现场进行有效安全检查和监督， 是导致该事故的间接原因； 3、分厂和车间对员工日常安全教育和安全意识培养不到位， 是导致事故 的管理原因。 【纠正预防措施】 1. 督促第二炼钢厂内部开展安全管理工作整顿，针对此次事故开展全员 反思活动，举一反三，吸取事故教训。 2. 加强检修作业现场管理， 重新审核所有检修作业标准， 开展检修风险 评估，对于常规检修项目编制检修安全模板，完善安全注意事项，对于 存在异常状态风险的检修项目，制定异常情况安全处置措施，同时严格 落实互联保制度。 3. 开展岗位常见不安全行为专项整治，提高员 工安全意识和安全技能。