厦门市养老服务机构.doc

厦门市养老服务机构 年度考评报告书 年度） 机构名称 （盖章） 法定代表人 （签字） 批准证书号 报告日期 年 月 日 厦门市民政局制 、基本情况 机1构名称 机构开业 时间 机构地址 住所面积 邮政编码 住所来源 □自有 □个人或组织无偿提供 □租赁（租赁到期日： 年 月） 联系电话 ① ② 传 真 法定代表人（机构负责人） 负责人数 从业人员 数 专职从业5 人 其中女性人数 其中女性 人数 兼职从业人鳳 人 批准证 书号 时性质 □法人 □个体 开办资金 万元人民币 开户银行 开户账号 需要年检（是□否口） 需要年检（是□否口） 非营利性组织资格 已认定（是□否口） 核定床 位数 自费老人数 自费老人平均 收费标准（元/ 月） 自理老 人 年度收养老人 总人数 “三无”或“五保”老 人供养标准（元/月） “三无”或“五保” 老人数 其中 半自理 完全不能自理 半自理（介 助）老人 完全不能自理 （介护）老人 自理老人 本年度变更登 变更审项 变更前情况 变更后情况 批准时间 □机构名称 年 月曰 □住所 年 月曰 □法定代表人（机构负责 人） 年 月曰 □服务范围 年 月曰 □机构分立、合并 年 月曰 □换发批准证书 年 月曰 本年度章程是否修改 □是 □否 修改后是否核准 □是 □否 核准时间 年 月曰 三、本年度考评自查小结 44^ \J/ 若分 5 罪(1 、1O 否定 是规 ①的 □ 差 ? □ 中 ? □ 好 \17 娥分 5 11 z(\ \J/ 分 o 1 /(X 0 动 活 的 围 范 17又 月 越 超 ,mg- 从 否 是 ?- 造 伪 无 有 ⑦ XHZ 分 O /(X □ 差 ? □ 中 ? □ 好 □ 差 ■ □ 中 ■ □ 好 区民政局考评意见 O 日 月 年 字 签 \17 章( 卓 负 评 。 考 O 分 。 得 意 人 评 评 评 考 考 考 市民政局审批意见 。 日 月 :年 人 准 ) 匕 章 扌 盖 。 位 准 批 O 匕「、 分 。鯨 得 结 人 评 评 评 考 考 考 注 备 倉。 中写 好瀕 “77一 —— 或艸 君负 有局 姻和 民 X 队打 曲或 3 / 表“