2021心肺复苏后脑保护策略.ppt

重视早期脑复苏，减轻减少脑损伤致死致 残。 ? 数值化优化治疗监测指标。 ? ? 心肺复苏后脑损伤（缺血缺氧性脑病）：心脏机 械活动的突然停止（可为循环征象消失所证实）， 经历心脏骤停的幸存者，由于全身性缺血与再灌 注的影响，脑组织在自主循环恢复后几个小时至 几天的时间里发生的脑组织变性、退化乃至坏死。 脑复苏： 脑组织受缺血缺氧损害后，所采取的一 系列，减轻中枢神经系统功能障碍的措施。 ? ? ? ① ② ③ ④ ⑤ 脑组织内基本没有氧和营养底物储备，是 对缺氧缺血最敏感的器官。 脑血流一旦停止 : 10s 内可利用氧储备 15s 氧储备耗竭昏迷 2-4min 无氧代谢停止，不再有 ATP 产生 4-5minATP 耗尽，所有需能反应停止 4-6min 脑组织不可逆性损伤 能量衰竭 ? 神经元兴奋毒性 ? 钙离子失衡 ? 自由基形成 ? 细胞膜上钠钾泵功能不足 ? 病理性蛋白酶级联反应 ? 细胞死亡信号传导通路激活 ? 脑组织代谢改变 缺氧 脑组织无氧酵解 ↑ 组织中乳酸堆积 能量产生 ↓↓ 钠钾泵功能不足 能量衰竭 Ca 2+ 通道开启异常 氧自由基损伤 兴奋性氨基酸的神经毒性 脑血管自主调节功能障碍 缺氧、高碳酸血症 脑血管自主调节功能障碍 压力被动性脑血流 血压高 脑血流过度灌注 颅内出血 血压低 脑血流减少 缺血性脑损伤 脑部微循环障碍（脑组织持续性缺血、灶 性梗死与微血栓形成） ? 脑部再灌注性充血（导致脑水肿与再灌注 损伤） ? 昏迷 ? 惊厥 ? 阵挛 ? 认知障碍 ? 持续性植物状态与脑死亡 ? 脑皮质卒中和脊髓卒中 ? 心脏骤停者在自主循环恢复后通常需要进 入 ICU 接受重症监护。 ? ①基础监测 ? ②血液动力学监测 ? ③中枢神经系统（脑）监测。 ? 连续心电监测、脉搏血氧饱和 度、中心静脉压 ? 中心静脉血氧饱和度 ? 动脉血气分析、血清乳酸盐 ? 血糖、电解质、完全血细胞 ? 体温（包括膀胱、食道）、尿 量 ? Glasgow 昏迷评分 ? 脑血流 TCD 检查：脑血流量、脑灌注压、 颅内压 ? 脑 CT 及 MR ? 脑电图 ? ? ? ? ? 早期血液动力学优化是目标治疗 ，是一种恢复、 维持全身氧输送与需求之间平衡的治疗方法。 关键在于尽早启动监测措施以及积极采取干预措 施，并争取在出现异常状况的几个小时内达到血 液动力学优化目标 焦点放在优化前负荷、动脉血氧含量、心肌收缩 与全身氧利用上。 措施包括输入适当液体，应用强心与血管加压药 物，有时可能还要包括输血。 ? 最佳平均动脉压 平均动脉压 (MAP) = 脑灌注压（ CPP ） + 颅内压 (ICP) ICP 正常范围在 80-180mmH 2 O （ 5~13.5mmHg ），超过 200mmH 2 O （ 15mmHg) 表示存在颅内高压。 ? 脑灌注压（ CPP ） 一般 60-80mmHg 。 CPP≥130mmHg 应采取积极降压措施 。 ? ? 影响中心静脉压的因素（心包填塞、右室 心梗、肺栓塞、气胸、肺水肿） 适宜中心静脉压 ： 8~12 mmHg 颈静脉血氧饱和度（ SjvO 2 ）是最早出现的 脑代谢相关监测手段。 ? 正常值： 55-75% ? Sjv02<55 ％时提示脑氧合不足， >75 ％时 提示脑过度灌注。 ? 队列研究显示， SjvO 2 低于 50% ，脑损伤患 者死亡率增加 1 倍。 ? 适宜尿量 1.0 mL· kg -1 · h -1 推荐值： 9-10 g /dL 成人脑血流量目标值： 45-55ml ／ 100g.min 或 550-750ml/min （灰质平均 脑血流量为 76 ± 10ml ／ 100g.min ，白质 为 20 ± 4ml ／ 100g.min ）。 ? 脑血流量不宜低于 15-20ml ／ 100g.min （ 210-280ml/min ）。不宜高于 60- 70ml ／ 100g.min （ 840-980ml/min ） 。 ? 人脑梗死的 CBF 阈值为 8ml ／ 100g.min 。 ? CBF 低限： 210-280ml/min ，低于此限易 发生继发性缺血缺氧损害。 ? CBF 高限： 840-980ml/min ，高于此限易 发生充血性脑水肿。 ? 一般处理：禁食、卧床、休息，床头抬高 15 。 ~30 °，宜取侧卧位。 ? 保持呼吸道通畅：必要时作气管插管或气 管切开辅助呼吸。 ? 营养支持：维持水、电解质和酸碱平衡。 ? 应用抗菌药物预防感染。 ? ? ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ 病因治疗： 急性冠脉综合征再灌注治疗 心包填塞 心律失常 脓毒血症 失血性休克 过敏性休克 低温治疗 ： 低温治疗是可以提高某些心脏骤停后昏迷患者生存 率的唯一