医保医师申请表.pdf

精品文档 丽水市定点医疗机构医师医保服务申请登记表 （《丽水市定点医疗机构医保医师信息变更登记表》 ） 医疗机构名称 姓名 性别 身份证号码 电话 照 1．执业医师 □ 医师资格 2 ．执业助理医师 □ 证书号码 片 . 执 业 证 取得执业资格时间 年 月 日 书号码 执业类别（勾选） 1. 临床 □ 2. 中医 □ 3. 口腔 □ 4. 公卫 □ 5. 中西医结合 □ 职 称 （勾选） 1. 初级 □ 2. 中级 □ 3. 副高 □ 4. 正高 □ 取得时间 年 月 日 科室 职务 （勾选） 1. 科领导 □ 2. 院领导 □ 3. 其它 □ 定点医疗机构 医保科初审意见 （盖章） 年 月 日 社保经办机构管理 科室审核意见 （盖章） 年 月 日 .