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住养老人需求服务调查表
尊敬的住养老人及其家属：为了使我们的服务能得到您的满意，
也为了向您提供更周到的服务，请您认真填写。谢谢配合。
需求服务的内容
对工作人员的服务态度，您的要求
很好了
需求程度
再好点 可以了
待提高
1
是？
（）
（）
（）
（）
有 人 关
享病号 陪我聊 不被打
您遇到生病或心情不好、情绪低落
2
心
餐
天
扰
时，您的要求是？
（）
很好了
（）
再好点
（）
可以了
（）
待提高
您对现在的生活护理质量， 要求是？
（）
（）
（）
（）
很好了
再好点
可以了
待提高
4
您对现在的医疗护理质量， 要求是？
（）
（）
（）
（）
院内的设施、设备损坏了，对维修的
很好了
再快点
可以了
待提高
5
速度和质量，您的要求是？
（）
（）
（）
（）
对每周伙食的安排和质量， 您的要求
很好了
再好点
可以了
待提高
6
是？
（）
（）
（）
（）
对室内、院内的环境和卫生， 您的要
很好了
再好点
可以了
待提高
7
求是？
（）
（）
（）
（）
请留下您的宝贵建议和意见（选择待提高的请具体阐述） ：
签名：
注：选合适的在（）内打√ 日期： 年 月 日
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