重度高危妊娠报告卡.docx

重度高危妊娠报告卡 编号□□□□□□□□□口 姓名： 年龄： 联系电话： 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 户籍地： 省 市 县（区） （门牌号） 乡（镇、街道） 村（路） 现住址： 省 市 县 （区） 乡 （镇、街道） 村（路） （门牌号） 高危因素： 1、妊娠晚期出血：□ 前置胎盘 □胎盘早剥 □不明原因出血 2、 妊娠合并内科疾病：□心脏病口肝炎活动期口肾脏疾病口糖尿病 □活动性肺结核口甲亢□血小板减少v70X10VL 3、 □贫血（血色素W60克/L） 4、 □子痫前期 口子痫 5、 □妊娠期肝内胆汁淤积症 6、 □死胎（指本次妊娠） 7、 □其他（指危重疾病） （名称） 处理经过：口门诊治疗口住院治疗口无治疗 转何医疗单位：口有 （单位名称） □无 报告单位： □省、市级□县级口乡级 报告单位联系电话： 报告医师： 填卡日期： 年—月—日 填表说明: 1、 各级医疗保健机构一旦发现《温州市高危妊娠管理办法》中重点管理的七种 重度高危孕产妇均需填写本卡，并及时上报。 2、 姓名：填写孕产妇名字，与身份证上名字保持一致。 3、 联系电话：填写孕产妇的联系方式。 4、 身份证号码：尽可能填写。 5、 户籍地：至少须详细填写到乡（镇、街道）。 6、 现住址：须详细填写到村或路（门牌号）。 7、 高危因素：在做出诊断的病名前打如果填写其他，应注明具体病名