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PAGE PAGE # / 5 城市排水许可申请表 排水编号： 排水户名称（章） 排水项目名称 填表日期 申请类别： 首次申请（ ） 延期申请（ ） 湖南湘江新区管理委员会住建环保局 填写说明 1、 本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加 盖单位公章。 2、 本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。 3、 排水编号、申请时间由发证机关填写，本表第一、二部分由排水户申请人填写。 4、 本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 5、 本表在填写时如需加页，一律使用 A4型纸。 6、 封面部分’申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在 首次申请”后的方括号内 打勾，如果是延期申请，请在 延期申请”后的方括号内打勾。 矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖。矚慫润厲钐 瘗睞枥庑赖賃。 7、 基本情况”部分， 用水量”、排水量”应如实填写，并提供相关依据， 污水处理 方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。 聞創沟燴鐺險爱氇谴净。聞創沟燴鐺險爱氇谴净祸。 8、 排水户排水水质情况 ”部分，应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的 排水水质检测报告填写。 、基本情况: 申请单位 地址 成立 时间 法定代表人 电话 手机 联系人 电话 手机 排水项目名称 用水量（m3/ 日） 排水量（m3/ 日） 其 中 其 中 总用水量 其 中 其 中 自来水量 自备水量 其 中 其 中 总排水量 其 中 其 中 生产（含餐饮）污水量 生活污水量  污水处理方式 （□中打：“V）” □自行处理 污水处理 工艺 □委托处理 住宅类 （包括 商住、商 办等） 总建筑面积 （怦） 住宅面积（怦） 商场面积（m2） 基底面 积（怦） 办公楼面积（怦） 餐饮面积（m2） 产业类 （包括 宾馆、医 院、餐饮 等） 主要产品或服务： 主要原料： 主要生产工艺及污染物产生流程（框图，可附图） ： 污水处理工艺流程（框图，可附图） ： 外排口 序号 管道种类 （污水、雨水、合流） 管径 (mm) 排水量 （m3/ 日） 排水去向 （路名、河道名、接管 管径） 有无专用 检测井（或 在线监测 装置） 1 2 3 4 5 6 7 8  排水管网平面图（可附图） 、排水户排水水质情况: 序号 项目名称 最高浓度 （mg/L） 序号 项目名称 最高浓度 （mg/L） 1 温度（度） 19 总铅 2 PH值 20 总铜 3 悬浮物 21 总锌 4 易沉固体（15min） 22 总镍 5 油脂 23 总锰 6 矿物油类 24 总铁 7 苯系物 25 总锑 8 氰化物 26 阴离子表面活性剂 （LAS） 9 硫化物 27 六价铬 10 挥发性酚 28 硫酸盐  11 生化需氧量 （B0D5 ） 29 硝基本类 12 化学耗氧量 （CODcr ） 30 氨氮 13 溶解性固体 31 总砷 14 有机磷 32 总铬 15 苯胺 33 总硒 16 氟化物 34 磷酸盐（以 P计） 17 总汞 35 色度（倍） 18 总镉 备注： 三、审核情况: 审核部门意见 所需资料： 1申请单位组织机构代码证 2法人授权委托书及经办人身份证复印件 3临时排水方案 4水土保持报告书的许可决疋 5排水专项施工图、排水平面图及总平面图 6有关专用检测井、污水排放口位置和口径的图纸及说明材料 □ 7按规定建设污水处理设施的有关材料 8、排水许可申请受理之日前一个月内由具有计量认证资格的排水监测机构出 具的排水水质、水量检测报告 9、排放污水易对城市排水管网及其附属设施正常运行造成危害的重点排污工 业企业，应当提供排放口安装能够对水量、 pH、CODcr （或TOC ）进行检测的在 线检测装置的有关材料；其他重点排污工业企业和重点排水户，应当提供具备对 水量、pH、CODcr、SS和氨氮等进行检测的能力和相应的水量、水质检测制度的 材料； 10闭水实验报告 11由长沙市规划勘察设计研究院出具的管网测量成果 12室外排水管网并网证明 13项目室外排水管径 300mm的视频检测资料 14现场踏勘符合要求  注：临时排水需要资料: 1、2、3、4、14; 正式排水需要资料： 1、2、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14。 片区公司审查意见： 年 月 日 经办人意见： 年 月 日 副处长初审： 处长（水务管理办公室副主任）审核： 年 月 日 局分管领导（水务管理办公室主任）审批： 年 月 日 备