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公交集团面试人员流行病学确认书 1、此前14天内是否有北京市、境外或其他有病例报告社区的旅行史或居住史； 是/否 2、此前14天是否有新型冠状病毒感染者（病毒核酸阳性者）接触史；是/否 3、此前14天内是否曾接触过来自有病例报告社区的发热伴有呼吸道症状的患者； 4、社区及周围人群是否有聚集性发病； 是/否 5、近期本人几家人是否有发热、咽痛、咳嗽等呼吸道症状；是/否 6、此前14天内是否做过飞机、高铁、长途公共汽车。 是/否 7、近期是否去过中高风险地区 是/否 □以上条款详细我已详细阅读,若信息不真实愿意承担法律责任。 备注信息： 面试人员身份证号码: 电话： 现住址： 姓名（确认签字）： 2021年 月 日