居委会(村)出生缺陷儿登记表.docVIP

居委会(村)出生缺陷儿登记表 表 号：卫统 表 号：卫统45表 制表机关：卫生部 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2010]5号 有效期至：2012年 ___省(自治区、直辖市)___区县____街道(乡镇)___居委会(村) 胎婴儿编号□□ 1.患儿家庭情况 父亲 姓名___________ 年龄________（岁） 民族_______ 身份证号码_______ 母亲 姓名___________ 年龄________（岁） 民族_______ 身份证号码_______ 孕次____产次_______ 户口 1.本地 2.非本地 现住址__________________________ 邮编________________ 联系电话____________ 2.患儿基本情况 姓名________出生日期____年____月____日 性别 1. 男 2. 女 3. 两性畸形 4. 不详 出生孕周_______（周） 出生体重_________（克） 胎数 1. 单胎 2. 双胎（同卵、异卵） 3. 三胎以上（同卵、异卵） 转归 1. 存活 2. 死胎死产 3. 7天内死亡 4. 7～27天死亡 5. 28～42天死亡 产前诊断为出生缺陷后治疗性引产 1. 是（缺陷名称__