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带式输送机安装验收申请单
申请单位： 申请时间： 安装地点： 安装负责人：
皮带机型号： ； 长度 : 米 ； 坡度： 度；
驱动 ( 单、双 ) 机： ；
自检 验收 整改
检查项目 存在问题
情况 情况 情况
机头固定基础、封闭喷雾
储带仓数量安装情况
簸箕、 清扫器数量、 安装是
否合格
驱动装置数量、 安装是否合
机
格
头
六大保护及沿线急停安装
段
齐全、 动作灵活、 可靠、 位
置正确
机头有护栏、 照明充足， 机
道照明 50 米一道
有旋转部位警示牌
① H 架
中 ②托 辊
间 ③阻 尼 板
段 ④变坡点顺平或加装
防飘带装置
①机尾固定
机
②缓冲托辊或滑槽
尾
③挡煤板安装
段
④机尾护罩安装
其它
结论
申请单位 使用单位 主管科室 安全监察处 机电运输科 复查人
验 收 人
签 字
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