中西部地区城市其他有关基层医疗卫生机构现状调查表.doc

附件3： 表3中西部地区城市其他有关基层医疗卫生机构现状调査表 （由可以转型的二级以下医疗卫生机构填写，每机构一份） 街道省（自治区、直辖市） 街道 4. *注：I.如果该机构有1座以上业务用建筑物，请分列出1、2、3、4 2.只填写业务用房的面积，非业务用房不填写。 三、业务用房情况 表3-2 有关基层医疗一卫生机构业务用房情况 科室 房间数量（个） 面积（m2） 门 诊 急 诊 住 院 医 技 保 障 院内生活 行政管理 其他： 四、现有主要设备情况 表3-3 有关基层医疗卫生机构设备情况 设备名称 规格型号 计量单位 数量 购置单价（万元） 购置年代 B超 心电图机 X光机 全/半口动生化仪 血糖仪 生物显微镜 血球计数器 尿液分析仪 急救箱 呼吸机 吸痰器 抢救床 计算机 多媒体投影仪 音响设备 妇科检查床 电冰箱 妊娠高血床检测仪  紫外可见光分光光度 计 洗片机 观片灯 高压消毒器/锅 一次性器具毁形器 直流感应电疗机 低频治疗仪 短波治疗仪 微波治疗仪 电动牵引床 电脑屮频仪 训练床 电动起立床 其他： 表3 填表说明 本次调查为抽样调查，表3为《屮西部地区城市其他有关基层医疗卫生机构现 状调查表》，由样本市辖区内所有可以转型为社区卫生服务屮心、站的其他基 层医疗卫生机构分别填写，每个机构填写一份。H的在于了解屮西部地区现有 可以转型为城市社区卫生服务屮心、站的医疗卫生机构的基础设施和设备现 状。 市辖区、街道：指行政区划设置的市辖行政区和城区街道，不包括所辖乡（镇）。 遇有一个市辖区内既有城区街道、又有农村乡镇的情况，只选择填写城区街道 社区卫生服务机构和有关基层医疗卫生机构情况。 编制床位数、实际开放床位数、人员数和业务用房总建筑面积：按照卫牛部卫 生统计报表规定，填写2005年实际数。 隶属关系：请填写归口领导的行政单位，如市政府、市辖区政府、企业单位、 事业单位、社会团体、个人等的具体名称。 房屋来源：从所给出的三个选项屮做出一种选择。政府或国有金事业单位提供 的房屋，指的是那些无偿使用的房屋，或者虽然需要付岀租金，但租金远低于 市场价格，政府或者国有企事业单位拥有房屋产权，医疗卫生机构不拥有房屋 产权；市场租赁/借用的房屋，指的是那些通过市场标明价格或者协议价格获 得的，临时使用的房屋，相关基层医疗卫生机构不拥有房屋产权；个人私有产 权的房屋，指的是该机构拥有房屋产权。 危房面积填写授权机关按照建设部颁发的《危险房屋鉴定标准》（屮华人民共 和国行业标准JGJ125-99）鉴定后确定的D级危房面积。如未鉴定，应抓紧 鉴定，暂填写无法使用或者规划拆除的房屋面积。 独立建筑：即该机构有单独的出入通道，人流、物流场所不与其他非医疗卫生 机构（如居民住宅、学校、托幼机构、食品生产和加工企业等）共用。 本次调查专家组联系人： 北京大学医学部公共卫生学院温思瑶张拓红 电话：010手机机构全称 联系人姓名 职务 电话 填表日期2006年 月 日 一、基本情况 1. 编制床位数： 张 2. 实际开放床位数： 张 3. 卫生技术人员总数： 人 其小：临床医师 人 公共卫生医师 人 护士 （含专职从事预防保健的护士） 人 4. 业务用房总建筑面积： m* 1 2 3 4 5 6 5. 机构性质（①全民②集体③个体）： 6. 隶属关系： 二、基础设施情况 （一）房屋来源： （请从下而三个选项屮选择，选1者请继续填写表3-1, 选2或3者请填写建筑面积，然后继续填写表3-2o） 政府或国有金事业单位提供（填写表3-1） 市场租赁/借用（建筑而积 m2） 个人私有产权（建筑面积 m2） （-）机构是否独立建筑（①是 ②否）： 表3-1 有关基层医疗卫生机构基本设施情况