湖南工商大学教职工住院医疗互助基金补助申请审核表.docx

湖南工商大学教职工住院医疗互助基金补助申请审核表 姓名 性别 年龄（岁） 部门 在职 退休 疾病诊断 入住医院 住院天数 住院时间 联系电话 申请人开户银行名称及账号 申领人（代办）签名 本次住院医疗费总额 统筹基金支付总额（医保支付） 部分政策自付的个人自付 统筹段的个人比例自付部分 起付线自付费（门槛费） 完全政策自付中内置材料和自费药费 门诊特殊病种个人 帐户费用的自付部分 部门负责人： 年 月 日 综合门诊部负责人： 年 月 日 教职工医疗互助基金 审核补助意见 按照学校《教职工病伤医疗互助基金实施办法》规定，本次共补助金额为： 万 仟 佰 拾 元整（ ）。 经办人： 年 月曰 审批意见 审歿人： 仁 月 二 审批人： 年 月 日 年 月 日 附 单 据 张 份