标准化病人冠心病.docx

PAGE PAGE # 心血管病例标准化病人 ——冠状动脉据样硬化性心脏病（心绞痛型） 案例： 主述： 男性，52岁，阵发性前胸部疼痈20天。 现病史： 20天前开始阵发性出现前胸部疼痈，呈压迫性痈伴有紧缩感，不放散，1?2天发作一次， 持续3?5分钟。多在工作劳累、饱餐或情绪激动时发作，休息可使疼痈在5?10分钟内缓解。 前胸部疼痈时有轻度恶心，伴有窒息感，但无呕吐。近 5天来因工作繁忙，前胸部疼痈逐渐加 重，每日发作2?3次，每次持续10?15分钟，休息15分钟疼痈才能逐渐缓解。发病以来无 发热及咳嗽，亦无返酸及暧气，食欲好，睡眠不佳，易疲劳，二便正常。 既往史： 30年前下乡时患“胃病”，服用过胃舒平等。近20多年来一直未复发。平素健康状况良 好，无肝炎、结核病史，无药物过敏史，无高血压、糖尿病病史，目前未服用特殊药物。 个人史： 出生于沈阳市，大学毕业后从事商业工作，经济状况良。吸烟 20年，每天1/2?l包。 近7年来经常饮洒，每次饮2?3瓶啤洒。 家族史： 母亲，身体健康。父亲曾患“高血压” 15年，2年前因脑血管意外去世。有一弟 弟，身体健康。 体格检查： T: 36.7 C, P： 80次/分，R: 16次/分，BP: 138/88mmHg体型稍肥胖，无贫血貌，浅表 淋巴结不大，双肺无异常，心界不大，心率 80次/分，心律齐，第一心音稍低钝，A>B,腹平 软，剑下轻压痈（+）,无反跳痈，肝脾肋下未及，Merphy征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢不 肿。 实验室检查： 血常规：Hb 135g/L, WBC 7.2 X 109/L , N 65% L: 35% Pt: 200X 109/L ; 腹部B超显示：肝、胆、脾、胰、肾未见异常；心电图：正常，无 ST-T改变。 分析步骤： 诊断及诊断依据 本例初步印象是：冠状动脉粥样硬化性心脏病(心绞痈型) 诊断依据： 病程短，阵发性前胸部疼痈 20天，呈压迫性痈伴有紧缩感，1?2天发作一次，持 续3?5分钟，于工作劳累、饱餐或情绪激动时发作，休息后缓解。 查体：无阳性体征。 辅助检查：血常规正常，B超未见异常。 鉴别诊断 急性心肌梗死。 反流性食管炎。 消化性溃疡。 肋问神经痈。 主动脉瓣关闭不全，风湿性冠状动脉炎。 进一步检查 心脏X线片检查。 心电图负荷试验。 反射性核素检查。 冠脉造影。 心脏彩超。 治疗原则 一般治疗：戒烟洒，多休息，避免过度劳累及精神紧张。 药物治疗：硝酸脂制剂，6 -受体阻滞剂，钙通道阻滞剂，曲美他嗪治疗。 预防复发：休息，戒烟洒，6 -受体阻滞剂，ACE-Io 剧本（问诊）： 培训标准化病人剧本 医生：您好，我叫王丽红，是五年级医学生，现从事实习医生工作。请问您的姓名 ？ 患者：很高兴见到您，我叫张斌。 医生：张先生，现在我想了解一下您的病情，请您告诉我，今天来，您感觉哪儿不舒服 ？ 患者：我感觉有时前胸部疼痈（指痈的地方）。 医生：您第一次感到疼痈是什么时候？ 患者：从20天前开始，逐渐加重。 医生：请告诉我，您发病时的情况，疼痈像什么样的 ？ 患者：哦，太糟了，每次疼痈时像是有一块石头压在心窝上似的，有发紧的感觉，不敢活动， 伴有窒息感，出汗，持续5?10分钟左右才能好转。 医生：请告诉我，您前胸部疼痈时，其他地方有无疼痈呢 ？ 患者：没有。 医生：您过去有过类似的情况吗？ 患者：不，从来没有。 医生：您能想起引起疼痈的一些原因吗 ？ 患者：我感觉多在工作劳累、饱餐、情绪激动时发生。 医生：什么情况下起可使疼痈减轻呢？ 患者：休息。 医生：你能想到诱发疼痈的因素吗？ 患者：不太活楚，但近一个月来工作较忙，尤其是最近 5天，会议多，应酬多，没有很好的休 息。 医生：您认为这种疼痈加重了吗？ 患者：是的，开始半个月l?2天发生1?3次，每次持续5 一 10分钟。尤其是最近5天，会 议多，应酬较多，休息少，1天内发作2?3次，每次持续10?15分钟。 医生：请告诉我，当您前胸部疼痈时，还有其他的不好感觉吗 ？ 患者：有时轻度恶心，疼痈消失就好了。 医生：有过呕吐、返酸、暧气吗？ 患者：没有。 医生：您的饮食情况怎么样？ 患者：我认为还很好，只是在应酬时进食多时易发病，其他没有什么不好的感觉。 医生：您的睡眠怎么样？ 患者：过去还算好，每天能睡 6?8小时，但近来因为前胸部疼痈时常发生，有些心烦，睡眠 不太好。 医生：您对有些事感到过担心吗？到医院看过医生吗？ 患者：我只是担心这个病是什么，是否很严重，但因工作忙，一直没有及时到医 院检查，今天是抽时间到这儿的。 医生：这个病影响您的工作吗？对您的日常生活有影响吗？ 患者：我虽然心烦，但还能应付，基本上能完成工作。因担心发病，而且最近易疲劳所以回家 后，就很少活动了。但爬一层楼后，马上