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附件 3: 编号:
( 样 表 )
二○○ 年度
河南省建设工程项目安全生产评价表
(结构、装 饰 施 工 阶 段 )
工 程 名 称 :
安全报监编号:
施 工 单 位 :
填 报 日 期 :
河南省建设厅监制
填 表 说 明
1、此表在建设工程结构、装饰施工时,由施工单位对施工现
场安全生产情况进行自查自评填写后,报项目监理单位审查评定,
并将评价情况报当地市或县 (市)建设行政主管部门授权的建设工
程安全监督管理机构(部门)审查备案。
2 、各分项检查评分表均采用 JGJ59-2011 标准,并作为附件备
查。检查评分遇有缺项时,汇总表总得分按 JGJ59-2011 评分方法
进行换算; 多人对同一项目检查评分时, 应按加权评分方法确定分
值。
3、安全管理资料达不到 8 分,安全管理一项不得分。
4 、监理单位在做出评价结论时,除评定等级外,还应对本阶
段工程项目安全生产状况进行概括性评述, 指出主要问题, 提出改
进意见。
5、如有建筑安全中介服务机构,可在监理单位栏中填写有关
内容。
6、此表一式四份,施工单位、项目部、监理单位、建设行政
主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构(部门)各一份。
工程名称 施工单位
开工时间 形象进度 分包单位
安全负责
项目负责人 电 话 电话
人
安 全 评 价 内 容
施工单
施工单位 监理单 监理单
内容 标准分 内容 标准分 位
自评分 位评分 位评分
评分
安全管理 10 施工用电 10
物料提升机与外用
文明施工 20 10
电梯
脚手架 10 塔吊 1
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