甘肃省建筑施工企业主要负责人,项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产考核申请表.pdf

附表 1 甘肃省建筑施工企业主要负责人、 项目负责人和专职安全生产管理 人员安全生产考核申请表 企 业 名 称 企业注册所在地 申 请 人 姓 名 身 份 证 件 号 申 请 时 间 年 月 日 申 请 类 别 首次申请 [ ] 延期申请 [ ] 甘 肃 省 建 设 厅 制 填 写 说 明 1 、本申请表所有内容必须由申请人及所在单位如实填写， 内容要具体，申请表封面应有申请人签名，所在单位签署意见 并盖企业公章。 2 、封面部分 “申请人姓名” 一栏由申请人用蓝色或黑色钢 笔或签字笔签名。申请人如果是首次申请，请在“首次申请” 后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的 方括号内打勾。 3 、“基本情况”部分， “专业”、“学历”栏中应填写符合考 核条件的专业、学历，未获学位的，不应自行填写学位； “证件 类型”首次申请的在身份证前打“√” ，申请延期的在“考核合 格证书”前打“√” 。“执业资格”应由项目负责人填写取得建 筑施工企业项目经理资质证书或建造师执业资格证书情况。 4 、“工作简历”、“安全生产业绩” 应按时间顺序分别填写， “工作简历”一项最多填 5 项；“安全生产业绩”栏的 “受处罚 情况”填写主要为事故处罚情况。 5 、“证书使用情况” 填写证书被注销、 变更和延期等情况。 基 本 情 况 姓名 性别 出生日期 □身份证 照 证件号 证件类型 □考核合格证书 □企业主要负责人 片 人员 □项目负责人 类别 □专职安全生产管理人员 参加考试时间 考试成绩 所在企业名称 企业联系电话 资质等级 通讯地址 邮政编码 电子邮箱 毕业院校 毕业时间 专业 职 称 学 历 学位 执业资格 累计从事安全生产 参加工作时间 管理工作年限 接受安全教育、 培训及考核情况 证书 使用