20xx年给药错误护理不良事件解析总结计划持续改进.doc

20xx 年给药错误护理不良事件分析持续改进 20xx 年给药错误事件分析及持续改进 20xx 年上半年给药错误事件药物途径情况分析： 2015 年上半年给药错误发生途径 4.5 4 120.0% 4 100.0% 100.0% 100.0%100.0% 3.5 3 88.9% 3 80.0% 77.8% 2.5 60.0% 2 44.4% 1.5 1 1 40.0% 1 20.0% 0.5 0 0 0 0.0% 误 误 误 误 误 误 错 错 错 错 错 错 药 药 药 药 药 药 给 给 给 给 给 给 药 液 药 射 注 射 服 输 用 注 推 注 口 脉 外 肉 脉 下 静 肌 静 皮 20xx 年下半年给药错误的途径发生情况分析： 2015 年下半年给药错误途径情况 6 5 120% 5 88% 100% 100% 100% 100% 100% 4 80% 63% 3 2 60% 2 1 40% 1 0 0 0 20% 0 0% 误 误 误 误 误 误 错 错 错 错 错 错 药 药 药 药 药 药 给 给 给 给 给 给 药 射 药 液 注 射 服 注 用 输 推 注 口 下 外 脉 脉 肉 皮 静 静 肌 ◆ 根据 8/2 定律，从以上图表可见给药错误主要途径为：口服给药、静脉、皮下途径给药，其中漏给药 6 例。 20xx 年给药错误护理不良事件分析持续改进 20xx 年上半年给药错误药品风险级别情况分析： 2015 年上半年给药错误药物风险级别 10 9 120.0% 9 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 8 7 80.0% 6 系列2 5 60.0% 系列1 4 40.0% 3 2 20.0% 1 0 0 0 0 0.0% 非高危 A类高危 B类高危 C类高危 20xx 年下半年给药错误药品风险级别情况分析： ◆根据 8/2 定律，从以上图表分析， 20xx 年给药错误药物风险级别主要是非高危药物。 ◆ 利用系统原理、鱼骨图分析给药错误的主要原因及整改措施： ◆ 改进目标：严格执行给药流程及查对制度，提高全院护理人员的风险意识，加强药品安全管理，有效的降低给药错误不良事件的发生。 系统 原因分析 整改措施 因素 给 工 1、没有严格执行查对制度， 没有严格落实三查七 1、严格落实医嘱查对制度。医生下达医嘱后， 20xx 年给药错误护理不良事件分析持续改进 药 作 对、服药分发到口的制度。查对方式不正确，直错 流 接呼叫病人名字，未查对床头卡及询问床号 误 程 2、随意减少流程， 办公护士执行医嘱时未先转抄 到注射卡就签名，查对者未查看注射卡 的 因 3、医嘱班班查对时不认真。 多班未发现错误执行 主 素 医嘱。 要 4、执行医嘱不规范，随意变动流程，医生开出医 原 嘱后口头交代就执行，护士未认真查看医嘱 因 1、部分患者配合度不够，部分患者执意要回家， 及 护士分发口服药时不在。 2、护患沟通不畅，部分患者不会普通话，与护士 进 沟通不畅 3、部分家属照顾病人不尽心， 将外用药当成口服 施 患 药喂患者 者 因 素 1、在给药较集中的重点环节护理人力安排不足，理 有的护士出于人情心理在忙时未叫备班人员上因 班。 2、护士长平时警示教育不够， 重点环节管理有所欠缺  护士先对医嘱进行认真查对，查明问清后方可执行。执行医嘱时必须严格遵守三查七对制度。 2、办公护士执行医嘱时应转抄到治疗执行本、 注射卡→核对无误→医嘱执行者签名 3、当日新开或停止的长期治疗医嘱， 如肌肉注射、输液等均应在护理治疗本上转抄或停止，以便于查对 1、每月召开护理安全委员会议，对本月护理 不良事件进行讨论分析，退出有效整改措施， 在护士长会议上反馈，并跟踪检查改进情况。 2、加强各级护理人员的安全风险意识，加强 护理安全培训， 进行案例分析教育， 分享错误 文化，吸取不良事件经验教训。 3、鼓励执行主动、非惩罚性报告制度，建立畅通汇 报渠道，查找客观原因，采取行之有效的措施。 3、制作温馨提示卡，未发药病人在治疗单上 注明并将提示卡放在病人床头， 提醒病人到护 士站取药。 4、对于粉剂、片剂类外用药物放在外用药专 用厨，与内用药分开，每次由责任护士发放， 并现场指导使用方法 1、护士长合理排班 2、护士长或质控小组定期检查查对制度、给 药流程落实情况 环 1、患者多，导致错乱 1、核对医嘱时尽量保证在较安静的环境下进 境 2、病房环境嘈杂， 班班核对医嘱时容易被患者及 行，严格采用唱对式进行查对 因 家属的咨询、呼叫铃声等打断。 2、班班查对医嘱时，每班由不同的护士查对 素 3、核对医嘱时由多日由同一个护士查对同一个项 不同的项目，并在核对后用铅笔注明等。 目。 3、对周转病人要特别注意区别