2021低分子肝素在肾脏疾病中的应用.ppt

凝血 酶促 进肾 小球 ECM 沉积 直接作用 刺激多种 ECM 成分的 合成如 FN 、 LN 、 Col- 1 、 4 ，纤维蛋白原 诱导其他致纤维化因子 的表达如 TGF- β，诱导 PAI-1 ，抑制 PA 及纤 溶酶活化及 MMP 及其 他蛋白酶的活化，诱导 TIMP 间接作用 对 内 皮 细 胞 的 作 用 凝 血 酶 ? 促进纤维蛋白形成，并沉积于内皮细胞表面 损伤内皮功能 ? 促进 内皮细胞增殖 + 内 皮 细 胞 上 特 异 性 受 体 ? 内皮细胞激活 内皮间隙增大 促进炎性细胞 炎性损伤 及生物活性分子渗透到内皮细胞下 ? 诱导内皮细胞 P-E- 选择素、 ICAM- Ⅰ 、 VCVM- Ⅰ 促进 炎性细胞粘附 过分表达 ? 导致内皮细胞脱壁 血管基膜裸露 放大凝血过程 ? 诱导内皮细胞表达 PAI- 1 纤维蛋白沉积 降低局部纤溶酶活性 纤 维 蛋 白 作为内皮细胞铺展、 增殖、临时基质 促进血管样 结构形成 + 内 皮 细 胞 覆盖在肾小球 内皮细胞表面 破坏内皮细 胞单层结构 内皮屏 障作用 覆盖在肾小球 内皮细胞表面 ICAM-2 表达 介导炎性 细胞浸润 炎症 反应 对 肾 小 球 系 膜 细 胞 作 用 凝 血 酶 促进系膜细胞增殖 促进系膜细胞 表达明胶酶 B 细胞外基 质降解 干扰细胞外基质 的生理降解过程 + 系 膜 细 胞 表 面 相 应 受 体 诱导金属蛋白酶抑制物 TIMP-1 及 TIMP-2 的生成 肾小球硬化 肾小球结构重塑 凝血酶 + 系膜细胞表 面相应受体 上调 tPA 及 PAI- Ⅰ 表达 (1:100) 肾小球内纤维 蛋白沉积增加 细胞外 基质积聚 局部纤溶活性降低 系膜基质降低减少 结构重塑 肾小球硬化 LMWH 在肾脏疾病中的应用 ? 低分子肝素在肾病综合征中的应用 ? 低分子肝素在肾炎中的应用 ? 低分子肝素在血透中的应用 ? 低分子肝素应用中注意事项 低分子肝素 在肾病综合征中的应用 肾 病 综 合 征 诊断标准： 大量蛋白尿（ >3.5g/d ） 低蛋白血症（ <30g/L ） 水肿 高脂血症 血栓形成、栓塞是肾病综合征的重要并发症 血 栓 形 成 类 型 1 血栓形成发病率在 10%-40% 。 2 血栓形成类型 ? 肾静脉血栓 ? 肢体深静脉血栓形成 ? 肺梗塞 ? 其他部位静脉形成 ? 动脉血栓形成 血栓形成、栓塞的机理 ? 促凝物质的增多（ Fib 、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ因子） ? 抗凝物质的减少（抗纤溶酶、 a1 抗胰蛋白酶等） ? 血液浓缩（低蛋白血症、高脂血症） ? 纤溶活性受抑制，纤溶作用减弱 ? 血液粘滞度增高 ? 利尿药物的不合理应用 ? 大量糖皮质激素治疗 ? 内皮损伤 肾 病 综 合 症 的 抗 凝 一般治疗： 低脂饮食、戒烟戒酒、控制体重 对症治疗： 降压、降脂、纠正低蛋白、合理应用利尿药 抗凝治疗： 小剂量阿斯匹林、潘生丁、华法令、肝素 目前国内提倡应用 低分子肝素 低 分 子 肝 素 的 治 疗 机 制 修补电荷屏障 抗栓抗凝治疗 LMWH +NS 抗炎抗增殖作用 利尿作用 低分子肝素 ( 克赛 ) 在肾病综合征中的应用 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 ** ** * * ** ** t-PA 治疗前 t-PA 治疗后 D-D 治疗前 D-D 治疗后 5000U 5000U 10000U 10000U 1/12h 1/24h 1/24h 1/24h 皮下 皮下 皮下 静滴 李丽慧 中国实用内科杂志 2000 年 4 月 第 20 卷 第 4 期 低分子肝素在肾病综合征中的应用 LMWH 皮下注射较静脉注射效果好 LMWH 溶栓作用通过促进内皮细胞合生 t-PA ，皮下注 射后内皮细胞缓慢吸收，其细胞内浓度可比血浆中高 100 倍， 而静脉注射后 t-PA 与 AT Ⅲ形成 1 ： 1 复合物减少内皮细胞的 吸收。 皮下注射以 40mg/12h 效果最好 LMWH 的半衰期为 12 小时，因此以 1/12h 的给药方法最 为合理，效果也最好。 李丽慧 中国实用内科杂志 2000 年 4 月 第 20 卷 第 4 期 肾 病 综 合 征 抗 凝 时 机 ? 血浆白蛋白 <20g/L ? 血浆纤维蛋白原浓度 >6g/L ? 抗凝血酶浓度 <70% ? D-D 二聚体浓度 >1mg/L 低分子肝素在肾病综合征中的应用 体重 ≤65kg ≥65kg 克赛用量 0.4ml 0.6ml 低分子肝素在肾炎中的应用 低分子肝素在肾炎中的应用 狼疮性肾炎 肾小球内凝血 肾小球基底膜负电荷 纤维蛋白沉积 炎症因子活化 低分子肝素在肾炎中的应用 慢性肾炎 在慢性肾炎残余肾功