7修改慢性乙型肝炎防治指引2010年.ppt

? ( 三 ) 干扰素治疗的禁忌证 ? 干扰素治疗的绝对禁忌证包括：妊娠、精神病史 ( 如严重抑郁症 ) 、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒 / 吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝 硬化、有症状的心脏病。 ? 干扰素治疗的相对禁忌证包括：甲状腺疾病、视网 膜病、银屑病、既往抑郁症史，未控制的糖尿病、 高血压，治疗前中性粒细胞计数 1.0 ? 109/L 和 （或）血小板计数 50 ? 109/L ， ( 以前为绝对）总 胆红素 ? 51 ? mol/L （特别是以间接胆红素为主者。） 十二、核苷（酸）类似物治疗 ? （一）目前已应用于临床的抗 HBV 核苷（酸） 类似物药物有 5 种，我国已上市 4 种 ? 1. 拉米夫定（ lamivudine ， LAM ） 不良反应发生率低，随治疗时间延长，病 毒耐药突变的发生率增高 ? 2. 阿德福韦酯 (adefovir dipivoxil, ADV) 阿德福韦酯联合拉米夫定，对于拉米夫定耐 药的慢性乙型肝炎能有效抑制 HBV DNA 、促 进 ALT 复常，且联合用药者对阿德福韦酯的 耐药发生率更低。 ? 3. 恩替卡韦 (entecavir, ETV) ? 4. 替比夫定（ telbivudine ， LdT ） ? 5. 替诺福韦酯 （二）核苷（酸）类似物治疗的相关问题 ? 1 . 治疗前相关指标基线检测 : （ 1 ）生化学指标，主要有 ALT 、 AST 、胆红素、白蛋白等；（ 2 ）病毒学标志，主要有 HBV DNA 和 HBeAg 、抗 -HBe ；（ 3 ）根据病情需要，检测血常规、 血清肌酐和肌酸激酶等。如条件允许，治疗前后最好行肝穿 刺检查。 ? 2. 治疗过程中相关指标定期监测 : （ 1 ）生化学指标，治疗开 始后每月 1 次、连续 3 次，以后随病情改善可每 3 个月 1 次； （ 2 ）病毒学标志，主要包括 HBV DNA 和 HBeAg 、抗 -HBe ， 一般治疗开始后 1-3 个月检测 1 次，以后每 3-6 个月检测 1 次； （ 3 ）根据病情需要，定期检测血常规、血清肌酐和肌酸激 酶等指标。 ? 3. 预测疗效和优化治疗 : 有研究表明，除基线因素外，治疗 早期病毒学应答情况可预测其长期疗效和耐药发生率 。 国外 据此提出了核苷（酸）类似物治疗慢性乙型肝炎的路线图概 念， 强调治疗早期病毒学应答的重要性，并提倡根据 HBV DNA 监测结果给予优化治疗。 但是，各个药物的最佳监测时 间点和判断界值可能有所不同。而且，对于应答不充分者， 采用何种治疗策略和方法更有效，尚需前瞻性临床研究来验 证。 ? 4. 密切关注患者治疗依从性问题 : 包括用药剂量、使用方法、 是否有漏用药物或自行停药等情况，确保患者已经了解随意 停药可能导致的风险，提高患者依从性。 ? 5. 少见、罕见不良反应的预防和处理：核苷（酸） 类似物总体安全性和耐受性良好，但在临床应用中 确有少见、罕见严重不良反应的发生，如肾功能不 全、肌炎、横纹肌溶解、乳酸酸中毒等，应引起关 注。建议治疗前仔细询问相关病史，以减少风险。 对治疗中出现血肌酐、 CK 或乳酸脱氢酶明显升高， 并伴相应临床表现者如全身情况变差、明显肌痛、 肌无力等症的患者，应密切观察，一旦确诊为尿毒 症、肌炎、横纹肌溶解或乳酸酸中毒等，应及时停 药或改用其它药物，并给予积极的相应治疗干预。 十三、免疫调节治疗 ? 免疫调节治疗有望成为治疗慢性乙型肝炎的重要手 段，但目前尚缺乏疗效确切的乙型肝炎特异性免疫 疗法。胸腺肽 α1 可增强机体非特异性免疫功能、不 良反应小、耐受性良好，对于有抗病毒适应证，但 不能耐受或不愿接受干扰素或核苷 ( 酸 ) 类似物治疗 的患者，如有条件可用胸腺肽 α1 1.6mg ，每周 2 次， 皮下注射，疗程 6 个月 ( II-3 ) 。 胸腺肽 α1 联合其他抗 乙型肝炎病毒药物的疗效尚需大样本随机对照临床 研究验证。 十四、中药及中药制剂治疗 ? 中医药制剂治疗慢性乙型肝炎在我国应用广 泛，对于改善临床症状和肝功能指标有一定 效果，但尚需设计严谨、执行严格的大样本 随机对照临床研究来验证其抗病毒效果。 十五、抗病毒治疗推荐意见 ( 一 ) 慢性 HBV 携带者和非活动性 HBsAg 携带者 ? 慢性 HBV 携带者暂时不需抗病毒治疗。但应每 3~6 个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像 学检查，若符合抗病毒治疗适应证，可用 IFN- ? 或核苷