工地试验室备案登记表.docxVIP

附件4 公路水运工程工地试验室 备案表 申请单位: （盖章） 申请日期: 年 月 日 安徽省交通建设工程质量监督局印制 ￡ 填表须知 一、 本表统一采用A4尺寸纸张，内容必须打印，检测机 构对填表内容的真实、可靠性负责。 二、 本表可复印，填写的内容受表格限制时，可按本表格 格式增加附页，但须连同正页编写页码（第页，共页）。 三、 母体检测机构资质、人员资格证明材料均米用扫描件。 四、 试验检测人员毕业证书、职称证书、资格证书、身份 证缩小在一张A4尺寸纸张上。 五、 社保证明材料附有缴费清单。 六、 第三方试验检测机构设立的工地试验室须提供委托合 同的扫描件。 七、 制度汇编（含管理制度、工作制度）单独装订成册。 、公路水运工程工地试验室设立授权书 编号： 因 工程建设的需要，决定设立 工地试验室，授权启用试验室公 早： 。 授权 同志为试验室负责人（检测工程师证书编 号： ）,负责工地试验室的管理工作。 授权开展的试验检测项目及参数为： O 授权有效期：—年—月—日至—年—月—日 授权机构等级专用标识章： 检测机构： （章） 授权人机构负责人签字： 年 月 日 1、工地试验室基本情况登记表 项 目 情 况 工地试验室名称 工程造价 项目建设单位 联系人 电话 工地试验室设立机构 联系人 电话 母 母体机构名称 6  体 机 构 情 况 资质等级及编号 计量认证及 编号 行政负责人 联系电话 技术负责人 联系电话 工 地 试 验 室 情 况 总人数 检测员数 检测师数 工地试验室 详细地址 邮编 联系电话 传真号码 联系人 试验室授权负责人情况 姓名 性别 年龄 岗位 职称 专业 从事试验检测 年限 检测人员证书 编号 主要仪器设备数量（台套） 价值（万兀） 试验检测用房面积（怦） 试验场地（m2） 办公场地（m2 ） 试验室 档案室 授 权 检 测 参 数 外 委 检 测 参 数 二、试验检测人员基本情况登记表 第页共页 序号 姓名 性别 年龄 工作岗位 学历和专业 职称 从事试验 检测年限 证书编号 序号 姓名 性别 年龄 工作岗位 学历和专业 职称 从事试验 检测年限 证书编号 注：“证书编号”指通过交通运输部试验检测统一考试取得的“试验检测工程师”或“试验检测员”证书编号，如已通过考试但未取得证书的，可注明考 试时间和通过考试的科目以及公告文件的文号。 四、试验检测仪器设备一览表 第页共页 11 11 序号 设备名称 型号规格 生产厂家 量程或规格 准确度 检定/校准单位 最近检定 /校准日期 备注  序号 设备名称 型号规格 生产厂家 量程或规格 准确度 检定/校准单位 最近检定 /校准日期 备注  序号 设备名称 型号规格 生产厂家 量程或规格 准确度 检定/校准单位 最近检定 /校准日期 备注 五、申请工地试验检测项目及参数 第 页共 页 13 13 序号 试验检测项目及参数 采用的试验检测方法和标准 （名称/编号） 所用主要仪器设备名称 设备编号 主要操作人员 备注 14 序号 试验检测项目及参数 采用的试验检测方法和标准 （名称/编号） 所用主要仪器设备名称 设备编号 主要操作人员 备注 注：填写时应按工地试验室试验检测能力标准的主要试验检测项目及参数顺序填写。 16 六、工地试验室授权负责人简历 姓 名 性别 身份证号 二寸彩照 所学专业 及学历 职称 联系电话 参加工作时间 从事试验 检测年限 试验检测资格 证书编号 主要试验检测工作经历 起止日期 工程项目名称 合同号 工作内容 担任职务 X 17 本人签字： 年 月 日 18 七、核查意见 母体 机构 初审 意见 （公章） 年 月 日 项目部 审查 意见：  （公章） 年 月 日 合同段 监理 （总监办） 审查 意见： （公章） 年 月 日 建设 单位 核查 意见： （公章） 年 月 日 注：表中监理单位工地试验室无须填写项目部审查意见，改由总监办签署意见。 附件5 工地试验室使用合格证书 （工地试验室名称） 经 （建设单位名称） 检查合格，并经（项目质 量监督机构名称）备案，同意使用。 试验检测业务范围： 有效期限： 年 月 日至 年 月 日 22 发证单位名称（章） 发证日期： 年 月 日