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北京市计划生育技术服务机构计划生育门诊 /住院病历 病案号： 姓 名： 年龄： 职业： 高危：是 否 日期： 户籍地：本市 外埠 电话： 家庭住址 /单位： 生育服务证： 无 有 医学诊断证明： 无 有 计生部门证明： 无 有 主 诉： 月 经 史：经期 / 周期： / 天 经 量： 多 中 少 痛 经： 无 轻 重 末次月经： 年 月 日 婚 育 史：未婚 已婚 孕次： 产次 末次分娩日期： 年 月 日