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器官移植相应专业诊疗科目登记申请书申请单位主管部门申请日期年月日四川省卫生厅印制填写说明一申请机构在填写申请书之前应仔细阅读国务院人体器官移植条例卫生部人体器官移植技术临床应用暂行规定肝脏移植技术管理规范肾脏移植技术管理规范心脏移植技术管理规范和肺脏移植技术管理规范二申请人体器官移植技术诊疗科目应根据具体申请情况分别填写对应表格表医疗机构基本情况医院名称医地址邮政编码疗性质综合性医院专科医院其它机医院等级级等据实填写构法人代表与医疗机构执业许可证一致联系电话基联系人联系电话本编制床位职工总人数情
器官移植相应专业诊疗科目登记
申请书
申请单位
主管部门
申请日期 年 月 日
四川省卫生厅印制
填写说明
一、 申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读国务院《人体器
官移植条例》、卫生部《人体器官移植技术临床应用暂行规定》 、《肝
脏移植技术管理规范》、《肾脏移植技术管理规范》、《心脏移植技术 管理规范》和《肺脏移植技术管理规范》 。
二、 申请人体器官移植技术诊疗科目应根据具体申请情况分别填 写对应表格。
表1医疗机构基本情况
医院名称
医
地 址
邮政编码
疗
性 质
综合性医院（ ）
专科医院（
)
其它：
机
医院等级
（）级（ ）
等（据实填写）
构
法人代表
XX（与《医疗机
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