医院感染监控手册.docx

为了进一步加强管理，争创“三甲”，落实长效运行机制，有效预防 和控制医院感染， 逐步实现医院感染控制措施的科学化、 专业化、规范化、 精细化，保障医院质量和医疗安全， 特制定年度《医院感染管理监控手册》 使用说明及要求 ： 1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据之一， 各项内容必须如实 填写，字迹清楚。 2、本手册由专人负责保管， 不得让无关人员随意翻阅， 内容可由监控医生、 护士填写。 3、 根据我院《医院感染管理考核标准》的要求做好质量控制和监督，争 创三级甲等医院，保持持续质量改进。 4、科室院感知识培训学习每月二次， 自查整改每月一次， 知识考试每季度 一， PDCA持续改进每季度一次。 5、科室手卫生依从率与正确率考核每月一次，强化医务人员手卫生意识。 6、科室院感管理小组会议每季度一次。 7、 如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 8、 本手册按年度编印，每年一册。每年初更换新册，同时交回旧册，由 感染管理科集中保管备查。 目录 TOC \o 1-5 \h \z 感染管理小组成员???????????????????????????? 1 感染管理小组职责???????????????????????????? 1 感染管理监控医师职责?????????????????????????? 1 医院感染管理监控护士职责???????????????????????? 2 医务人员在感染管理中的职责??????????????????????? 2 科室医院感染管理小组年度工作计划???????????????????? 3 本年度感染率统计???????????????????????????? 4 本年度医院感染病例登记????????????????????????? 5 本年度医院感染现患率调查结果?????????????????????? 12 多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南?????????????????? 13 多重耐药菌感染病例登记表???????????????????????? 15 医院感染知识培训制度?????????????????????????? 20 医院感染培训记录???????????????????????????? 21 院感知识考试成绩???????????????????????????? 53 手卫生正确率考核记录?????????????????????????? 56 手卫生依从率考核记录?????????????????????????? 58 岗前培训记录?????????????????????????????? 60 医院感染科室自查记录?????????????????????????? 61 季度感染管理质量改进记录表??????????????????????? 73 医务人员预防医院感染的职业卫生安全防护措施??????????????? 77 医务人员职业防护及职业暴露后的处理程序????????????????? 78 职业暴露登记?????????????????????????????? 79 科室感染管理小组会议?????????????????????????? 80 院感管理工作总结???????????????????????????? 87 感染管理小组成员 组 长： 副 组 长： 监控医师： 监控护士： 感染管理小组职责 ⑴ 负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，组织实 施，并做好检查监督、质量控制及持续质量改进工作。 ⑵ 对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率，发现有 医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理办公室，并积极协助调查。漏报率＜ 10%。 ⑶ 负责本科室的医院感染散发病例报告情况的监督检查，避免漏报的发生。 ⑷ 监督检查本科室抗菌药物使用情况。 ⑸ 组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。 ⑹ 督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。 ⑺ 做好对保洁人员、陪住、探视者的卫生学管理。 ⑻ 负责科室医疗废物分类管理，按医院有关规定执行医疗废物处理。 ⑼ 监督检查一次性医疗卫生用品，不得重复使用。严禁使用过期消毒灭菌的药、械。 感染管理监控医师职责 ⑴ 负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。 ⑵ 负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。 ⑶ 负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。 ⑷ 对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 ⑸ 科室发现医院感染病例． 要及时督促主管医生填报登记卡， 在 24 小时内上报医院感染管