严重精神障碍管理工作各类表格电子教案.docx

2014 年度严重精神障碍管理治疗工作表格汇总 基层医疗机构填写并上报信息系统的表格： 表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单 表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表 表 1-3 个人基本信息表 表 1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表 表 1-5 重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表 表 1-6 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书 表 1-7 重性精神疾病患者随访服务记录表 表 1-8 重性精神疾病失访 （死亡 ）患者登记表 基层医疗机构上报信息系统的表格： 表 2-1 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书 表 2-2 重性精神疾病应急医疗处置记录单 精神专科医院或有精神科的综合医院填写并上报信息系统的表格： 表 1-9 重性精神疾病患者出院信息单 精神专科医院或有精神科的综合医院填写的表格： 表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表 表 2-1 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书 表 2-2 重性精神疾病应急医疗处置记录单 市（州）级项目办填写并上报信息系统的表格： 表 2-3 非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表 各级项目办填写并上报信息系统的表格： 表 3-1 重性精神疾病患者危险行为发生情况年度报表 表 3-2 重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表 表 3-3 重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表 表 3-4 重性精神疾病管理治疗工作年度报表 表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单 指导语 ：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的 人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我 的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过 以下情况： 曾经住精神病院，目前在家。有没有 因精神异常而被关锁在家。有没有 经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话。有没有 （比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等） 。 经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。有没有 经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。有没有 在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。有没有 疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等） 。有没有 过分话多（说个不停） ，活动多，到处乱跑，乱管闲事等。有没有 对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。有没有 自杀，或者自残。有没有 无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。有没有 12 、有“羊癫疯” （癫痫），后来出现过精神不正常，如说糊涂话，躁动不安，行为反常， 呆痴、凶狠任性等。 有 没有 13. 自幼呆傻，不能上学，不会自理生活，或虽能勉强读书，但又出现过行动反常，胡言乱 语，吵闹毁物等。 有 没有 注释： 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗卫生机构的医生或经过培训的调查员 （如护士）在对知情人调查提问时填写。 调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。 每个问题答为“有”或“没有” 。 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、 性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》 填表机构名称： 填表人： 填表时间： 年 月 日 表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表 省（自治区、直辖市） 市（地、州、盟 ） 县 （市、区 ） 街道（乡、镇 ） 社区（村） 编 号 姓名 （1） 性别 （2） 年龄 （3） 工作单位及职业 （4） 家庭详细地址和电话 （5） 监护 人 姓名 （6） 与监 护人 关系 （7） 符合“线索调 查问题清单” 第几条 （8） 诊断 （9） 精神科执 业医师签 名及日期 （10） 诊断复核 （11） 精神科执 业医师签 名及日期 （12） 注： 1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写 （1）至（8） 后，报县（区）级精防机构。如果监护人拒绝接受诊断，则在第（ 9）项“诊断”栏填写“拒绝”后， 报县（区）级精防机构。 精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第（ 9 ）项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查” ；对排除诊 断的，在“诊断”栏中填写“排除” ，并签名。 不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在第（ 11 ）项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。 本表原件保存在县（区）级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。 精品文档 填表机构名称： 填表人： 电话：日期：年月日 诊断机构名称： 主管人员： 电话：日期：年月日 诊断复核机构名称： 主管人员： 电话：日期：年月日 精品文档 表 1-3 个人基本信息表 姓名：编号□□□- □□□□