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受限空间安全作业证申请单位申请人作业类别作业证编号受限空间所在单位受限空间名称原有介质名称作业内容作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业单位现场负责人监护人姓名工种作业人员涉及的其它特殊作业安全教育人分析分析项目有毒介质可燃气体氧含量时间部位分析人分析数据危害辨识序安全措施选项确认人号对进入受限空间危险性进行分析所有与受限空间联系的阀门管线加盲板隔离列出盲板清单落实盲板抽堵负责人设备经过置换吹扫蒸煮设备打通风孔进行自然通风温度适宜人员作业必要时采用强制通风或佩戴隔离正压防护面具不得用通氧气或富
受限空间安全作业证
申请单位
申请
人
作业类别
作业证
编号
受限空间所在
单位
受限空间
名称
原有介质
名称
作业内容
作业时间
自 年 月 日 时 分始至 年 月 日
时 分止
作业单位现场
负责人
监护人
姓名
工种
作业人员
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业
安全教育人
分析
分析项
目
有毒介
质
可燃气
体
氧含量
时间
部位
分析人
分析数
据
危害辨识
序
安全措施 选项 确认人
号
对进入受限空间危险性进行分析。
2
所有与受限空间联系的阀门、管线加盲板隔离,列出 盲板清单,落实盲板抽堵负责
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