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股权登记托管申请表（自然人股东） 申请日期：年 月 日 编号: 股东姓名 股权所属 公司全称 股东号 股权证编号 持股数量 身份证类型 □身份证□护照 □军官证□其他 身份证件号码 发证机关 有效期限 联系地址 联系电话 代理人 姓名 代理人 身份证件号码 代理人 联系电话 代理人 联系地址 声明及承诺 致：XX产权交易所股权登记托管中心 1、 本人取得 （股权所属公司）股权的资金来源合法。 2、 本人所持股权不存在转让、诉讼、仲裁、质押、冻结、离婚分割、强 制执行等情形，也不存在股权代持或与第三方的其他权属争议。未经事前书面 通知 （股权所属公司），不会在所持股权上设置质押及其 他可能使任何第三方主张权利的其他负担。 3、 上述填写内容及本人提供的所有文件资料内容均真实、准确、完整， 本人提供的所有文件资料复印件均与原件一致。 本人为所提供的文件资料内容 及上述填写内容的真实性、准确性、完整性承担法律责任。 4、 本人同意，将本人所持有的 （股权所属公司）股 权托管于XX产权交易所股权登记托管中心。 5、 其他需要说明的事项： 。 申请人： 年 月曰