药品经营企业筹建.docx

药品经营企业筹建申请表 拟办企业名称： 法定代表人（签字）： 企业负责人（签字）： 联系人： 联系人电话： 申请时间： 年 月 日 云南省食品药品监督管理局制 填报说明 1、 申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共 和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》，并确知申 请人享有的权利和应履行的义务。 2、 申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。 3、 申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。 4、 申请人提交的文件、证件、资料应当使用As纸。 5、 申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。 6、 本表一式二份，报所在地地市级药品监督管理部门。 7、 所列各项内容填写不下可另附页。 8、 新申办企业必须同时提交下列材料。 （1） 申办药品经营企业申请书； （2） 药品经营企业筹建申请表； （3） 拟办人企业法定代表人、企业负责人、质量负责人身份、 学历、职称证明复印件及个人简历； （4） 拟设营业场所、仓储设施、设备及周围卫生环境情况； （5） 符合本细则规定要求的其他证明材料； （6） 法律、法规及受理申请的药品监督管理部门要求提供的其 他资料。 药品经营企业筹建申请表 企业名称 注册地址 仓库地址 经营场所及仓库 经营场所而积 m~ 仓库面积 m： 常温库面 积 m： 阴凉库而积 mc 中药材库 m: 饮片库 m: 饮片分装室 m: 冷库或冰柜 m= 经营方式 批发企业 批发法人口 批发分公司（非法人）口 零售连锁 总部口 分部口 门店口 零售企业 零售口 经营范围 中药材口中药饮片口中成药口生化药品口抗生素原料药及其制剂口 生物制品口 麻醉药品口 精神药品口 医疗用毒性药品口 化学原料药及其 制剂口 法定代表人 职称 学历 从事药品行业年 企业负责人 职称 学历 从事药品行业年 质量机构负责人 职称 学历 从事药品行业年 质量负责人 职称 学历 从事药品行业年 本企业法定代表人或企业负责人、质虽管理负责人无下列情形： （1） 从事生产销售假劣药品的个人或企业 有口 无口 （2） 生产假劣的原辅材料、包装材料和生产设备的个人或企业 有口 无口 （3） 曾经提供过虚假证明材料、文件资料、或英他欺骗手段骗取《药品生产许可证》、《药品经营 许可证》的个人或企业 有口 无口 （4） 曾经伪造、变造、买卖、出租、出借许可证或药品批准证明文件的个人或企业有口无口 药学技 术人员 姓名 专业类别 证号 发证日期