糖尿病实施专项方案.docVIP

糖尿病患者健康管理项目实施方案： 为了切实做好我镇糖尿病患者健康管理服务工作，确保我镇慢病管理工作顺利实施，依据《国家基础公共卫生服务项目实施方案》具体要求，结合我镇实际情况，制订《糖尿病患者健康管理项目实施方案》 一、目标任务 经过实施基础公共卫生服务慢病管理项目，建立我镇糖尿病患者健康管理档案；组建糖尿病患者健康管理服务网络；加大对慢病患者相关危险原因干预力度，降低关键健康危险原因、有效预防控制我镇糖尿病慢性病发生和发展。努力争取在 底前，全镇病人管理率达80%以上；规范管理率达成90%以上；健康体检率达成80%；管理人群血糖控制率达成100%。 二、项目内容 依据《2型糖尿病管理服务规范》对辖区内35岁以上2型糖尿病患者进行规范管理。 1、患者筛查： 经过广泛宣传和动员，开展35岁以上居民每十二个月测血糖；居民诊疗过程测血糖；健康体检及高危人群筛查中测血糖，让患者主动和卫生医疗单位联络测血糖；居民健康档案建立过程中问询等方法发觉糖尿病患者，并填写慢病健康体检记录表。 2、随访： 对确诊糖尿病患者，我院每十二个月提供4次面对面随访。每次随访对患者进行问询病情、血压、空腹血糖测量检验和评定；对用药、饮食、运动、心理等进行健康指导，并填写随访表。 3、健康检验：糖尿病患者我院每十二个月对患者进行一次全方面健康检验，并和随访相结合。内容包含血压、血糖、血脂、体重及体格、视力、听力