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910远程教育报名登记表 姓 名 性 别 出生日期 1989.10.03 照片 民 族 政治面貌 文化程度 婚姻状况 职 业 户口所在地 工作单位 单位电话 手机 紧急电话 QQ EMAIL 联系地址 邮编 身份证号 毕业学校 请填最后学历 毕业时间 年 月 毕业证书编号 原毕业院校就读专业 学历/工作 经历（高中起） 起止时间 单位/学校 职务/学历层次 职业/专业 1992.09-1995.06 家庭情况 称呼 姓名 工作单位 联系电话 报考信息 报考学校 报考层次 □高起专 □专升本 （不选的删除） 专业一 专业二 材料收缴 □ 身份证复印件 □ 身份证扫描件 □ 学历证书复印件 □学历证书扫描件 □ 照片 学习中心 签字： 时间： 2014 年 9月 5 日 1填好本表后，用您的个人QQ邮箱发送到 S；2.另附身份证正反面扫描件、2寸蓝底彩照、毕业证扫描件；3.请用你的个人QQ添加好友1925508460，以便业务联系。