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编号安监设立备建设项目安全设施三同时设立备案申报表建设项目名称建设单位主管部门申报日期县安全生产监督管理局制填表说明本表为建设单位新建改建扩建项目安全设施三同时备案申报的必备材料之一需在项目正式立项后按要求由建设单位填写表格中填写不下或仍需加说明的内容可以另加附页补充说明封面页建设单位需加盖公章本申报表一式三份报县安全生产监督管理局审查备案建设性质新改扩等总投资万元建设地址邮编立项审批核准备案机关批文文号建设单位法定代表人电话建设单位经办人电话建设内容生产规模及对工艺流程主要设备主要原材料公用工
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编号： 安监设立备〔 〕
建设项目安全设施“三同时”
设立备案申报表
建设项目名称
建设单位
主管部门
申 报日期
县安全生产监督管理局制
填表说明
1、本表为建设单位新建、改建、扩建项目安全设施“三同时”备
案申报的必备材料之一， 需在项目正式立项后按要求由建设单位填写
2、表格中填写不下或仍需加说明的内容，可以另加附页补充说 明。
3、封面页建设单位需加盖公章。
4、本申报表一式三份，报县安全生产监督管理局
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