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宁波市奉化区区长质量奖申报表 (制造业) 企业名称 （加盖公章） 所属行业及代码 所在地区 填表日期： 年 月 日 填报说明 ： 1、申报材料由申报表、组织简介、自我评价报告和证实性材料组成 。 2 、申报表 内容按表格项目结合实际情况如实填写，各表具体要求见表后 “注”，需按年度填写的指标系指申报当年前连续三年的指标。如表内填不下可另加附页或自行复印表格，不填之项要说明原因或提供相关的证实性材料。 3 、组织简介 限在 5000 字以内，按 GB/Z19579《卓越绩效评价准则实施指南》的最新版本的要求提供。 4、自我评价报告 内容应对照 GB/T19580的具体要求， 逐条从采用方法、 工作展开和实施结果三个方面用数据和事实进行评价说明， 必要时可使用图表， 各条中有关说明的内容也可互相引用， 但应说明。需要追溯性说明的质量活动限申报前三年内； 无追溯性说明的质量活动只说明近年情况。 报告文字力求简要， 突出企业特色内容，字数控制在 5 万字以内。 5、证实性材料 包括营业执照、产品质量认证（含强制性认证和许可证）证书、有关市场准入证书（针对服务业） 、质量管理体系、环境管理体系、职业健康安全管理体系等认证（如已获认证）证书复印件，专利证书及清单，三废治理达标证明，经审计的企业财务报表（近 3 年“资产负债表”、“损益表”、“现金流量表”），近三年获得省、部级以上质量荣誉（包括品牌荣誉）的证实，组织机构图及申报表中涉及的、需企业提供和企业自认为还应提供的其它证实性材料等。如无法提供的，请做出书面说明。 6、所属镇人民政府、街道办事处，经济开发区管委会或行业主管部门对申报企业提出评价意见，并在申报表的“推荐单位”栏加盖公章。 7、以上材料需提供一式两份的书面材料（装订成册）和一份包含以上内容的电子文档，电子文档建议组织简介、自我评价报告、《申报表》为 WORD格式，证实性材料为 WORD或 PDF格式，各为 1 个文档，其中自我评价报告、证实性材料应编 制目录。 8、申报材料于 8 月 30 日前，报送至宁波市奉化区区长质量奖评审委员会办公室 ( 地址 : 奉化区大成东路 1098 号，奉化区市场监督管理局质量与标准计量科，联系电话 。 目 录 一、承 ???????????? 第 二、 介 ???????????? 第 三、企 基本情况 ???????????? 第 四、企 自 告（ 照《卓越 效 价准 》及 施指南的具体要求， 第 逐条提出 的自 告。 ） ???????????? 五、 性材料（原件、复印件或 描件） ???????????? 第 1． 照 ???????????? 第 2． 品 量 （含 制性 和 可 ） ????????? 第 3． 量、 境、 健康等 ???????????? 第 4．其他 性材料 ???????????? 第 承 诺 书 本企业（组织）郑重承诺 : 1、已充分了解《奉化区区长质量奖评定管理办法》 及其评审 管理实施细则的有关规定，并严格遵守。 2、所提交的申报材料真实、 准确、完整，并承担相应的责任。 3、若获奖，将从本企业实际出发，制定提高质量水平的新 目标，不断应用质量管理的新理论、新方法，进一步加强技术创 新和管理创新；并愿意向社会公开本企业（组织）实施卓越绩效 管理模式的先进经验和方法。 4、严格按规定宣传和使用所获得的奉化区区长质量奖荣誉及 奖牌和标识。 法定代表人（签字）： 企业（组织）公章： 日期： 年 月 日 组织简介 （限在 5000 字以内，按 GB/Z 19579《卓越绩效评价准则实施指南》的最新版本 的要求提供。） 基本情况（一） 企业（组织）名称： 通讯地址： 邮编： 法人代表姓名： 电话： 最高管理者姓名： 电话： 质量管理机构名称： 负责人： 电话： 传真： 企业（组织）成立日期： 经济类型： 所属行业： 企业规模： □大型□中型□小型 统一社会信用代码： 提供营业执照复印件□是 职工总数： 研发人员： 管理人员： 其中质量管理人员： 质量工程师： 是否建立了首席质量官制度 □是 □否 主要产品： 注 ：1、经济类型指国有、有限责任、股份、集体、联营、私营、港澳台资、外商投资企业等。详见国家统计局 2011 年颁发的《关于划分企业登记注册类型的规定》国统字〔 2011 〕 86 号。 2、企业规模划分详见国家工信部 2011 年颁发的《中小企业划型标准规定》（工信部联企业 [2011]300 号）。 3、所属行业详见国家统计局颁发的《国民经济行业分类》（GB/T4754-2011）。 基本情况（二） 1、是否通过质量管理体系认证 □是 □否 认证时间 □ 提供证