大港油田电力公司419触电亡人事故.docx

大港油田电力公司“4.19”触电亡人事故 调查报告 2017年4月19日，大港油田电力公司新世纪 110kV变 电站例行检修工作结束后，变电站值班员在恢复送电倒闸操 作过程中，发生一起触电亡人事故，造成 1人死亡。 一、 事故单位基本情况 大港油田电力公司隶属于中国石油大港油田公司， 是一个 集供电、电力设备安装、电力设施检修测试和多种经营为一 体的综合性企业。新世纪110kV变电站隶属电力公司港中变 电分公司，担负着大港油田港西地区生产生活供电任务。该 站于2001年9月建成，2006年6月正式投入运行，有 2 条110kV进线，5条35kV出线，11条6kV出线，2台主 变。内设主控室和 6kV高压室。高压室主要电气装置包括 30个6kV高压开关柜，南北对向分布。站内共有 6名员工， 分3班每班2人倒班工作。 二、 事故及救援经过 2017年4月19日，电力公司所属检修分公司负责对新世纪110kV变电站的1#站用变、3013开关和3015开关进行 检修。当天站内值班员为正值班员张某华、 副值班员张某某。 按照当天检修计划， 检修人员完成1#站用变和3013开关检 修任务后，进行3015开关检修。 10:44，完成3015开关检修工作，办理完工作终结手续 后，检修人员离开检修现场。 10:54，值班员张某华接到电力调度命令进行“新中联线 3015开关由检修转运行”操作。 11:00，张某华与张某某在高压室完成新中联线 3015-1 刀闸和3015-2刀闸的合闸操作，两人回到主控室后，发现 后台计算机监控系统显示 3015-2刀闸仍为分闸状态，初步 判断为刀闸没有完全处于合闸状态。两人再次来到 3015开 关柜前，用力将3015-2刀闸手柄向上推动。 11 : 03，张某华左手向左搬动开关柜柜门闭锁手柄，右 手用力将开关柜门打开，观察柜内设备。 11:06，张某华身体探入已带电的 3015开关柜内进行观 察，柜内6kV带电体对身体放电，引发弧光短路，造成全身 瞬间起火燃烧，当场死亡。 事故发生后，张某某立即向港中变电分公司领导进行了汇 报，拨打120急救电话，通知属地公安部门。 11:25左右， 电力公司各级领导先后赶到事故现场， 电力公司生产、安全、 保卫等部门也陆续赶到现场，按事故报告规定向大港油田公 司报告。公司副总经理、安全总监接到报告后，带领质量安 全环保处、生产运行处人员察看了现场，并按规定向地方政 府和勘探与生产公司进行了事故报告。 电力公司立即启动应急预案，生产调度中心组织运行方式 调整，对新世纪变电站负荷进行转移，至 12:10新世纪变电 站所带负荷全部转移完毕，未影响负荷供电。 死者基本情况：张某华，男， 1986年3月4日出生，大 专学历，中级工，2007年7月参加工作，市场化员工，变 电值班员岗，从事本工种工作 9年9个月。 三、事故原因分析 （一） 直接原因 值班员张某华违规进入高压开关柜，遭受 6kV高压电击。 （二） 间接原因 本地信号传输系统异常， 刀闸位置信号显示有误。 同时 采集信号的电力公司生产调度中心、港中变电分公司监控中 心显示3015-2刀闸为合入状态，而变电站主控室监控屏显 示分断状态。 超出岗位职责，违章进行故障处理。变电站两名值班人 员发现3015-2刀闸没有变位指示后，没有执行报告制度， 也没有向电力公司生产调度中心进行核实，而是蛮力操纵刀 闸，强力扭开柜门，探头、探身进柜内。违反了大港油田公 司企业标准《变电站运行规程》（ Q/SY DG 1407-2014 ）中 的4.2.6 “操作过程中遇有故障或异常时，应停止操作，报告 调度；遇有疑问时，应询问清楚；待发令人再行许可后再进 行操作”的规定。 3015开关柜型号老旧，闭锁机构磨损，防护性能下降， 在当事人违规强行操作下闭锁失效，柜门被打开。 管理原因 《变电站运行规程》条款不完善。《变电站运行规程》 “.2倒闸操作人员工作的基本要求”中，缺少运行人员“针对 信号异常情况的确认”规定。该起事故中，当事人在合闸操作 后到主控室监控屏确认刀闸的分合指示时，二次信号系统传 输出现异常，现场刀闸状态与主控室监控屏显示不符，导致 运行人员误判断。 未严格履行工作职责，正值违章操作。正值在进行3015 开关操作过程中代替副值操作，违反了《变电站运行规程》 (Q/SY DG 1407-2014 ) 4.1.1 “……正值班员为监护人，副 值班员为操作人……”的规定。 现场管理存在欠缺。检修现场没有安排人员实施现场安 全监督，非检修人员进入现场，现场人员安全护具佩戴不合 规。 检修工作组织协调有漏洞。电力公司应在电力例检时， 同步开展二次系统检查；检修人员应在送电操作正常完成 后，办理验收交接。 安全教育不到位、员工安全意识淡薄。值班人