农村留守儿童委托监护责任确认书.pdf

农村留守儿童委托监护责任确认书 身份 姓 名 性别 留守 儿 号码 童情 况 就 读 现居 学 校 住地 父 亲 公民 身 联系 姓 名 份号 码 电话 留守 儿 母 亲 公民 身 联系 童父 母 姓 名 份号 码 电话 情况 当前 务 工地 点 身份 联系 姓 名 号码 电话 与留 守 受委 托 现居 儿童 的 监护 人 住地 关 系 情况 委托 监 护期 限 本人 受 委托 ，担 任 的 受委 托监 护人 ，并 自 愿接 受乡 镇人 民政 府 （街道办 事处 ）和 村 （居）民 委员 会的 监督 和指 导。具 体委 托监 护事 项及 权 利、义 务由 与本 人 协商 确定 。现 对上 述 情况 予以 确认 。 受委 托监 护人 ： 时间 ： 年 月 日 监督 人（ 盖章 ）： 时间 ： 年 月 日 填表 证明 人（ 签字 ） ： 时 间： 年 月 日 注： 此表 一式 三份 ， 留守 儿童 所在 的村 委 会一 份； 学校 一份 ； 家长 或委 托监 护人 一份 。填 表 证明 人可 以是 村主 任 、村 委、 留守 儿童 班 主任 等等。