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校际长期公派出国留学申报表 国际交流合作处暨港澳台事务办公室制 填表说明： 一、本表适用于在岗在编教职工申请三个月以上（含三个月）公派出国留学审批事宜。 二、A4纸单面打印, 一式一份。 三、需同时提交申请人简历、最高学历证书最高学位证书、职称证书、获奖证书、外语培训证书、成绩单复印件、一年内体检报告原件、出国留学录取文件（若有则提交）、外方邀请函中英文、二级单位公派出国留学协议书。上述材料一式一份。 四、各级单位意见栏二级单位领导需亲笔签名。加盖公章。 一、申请者简况 姓名 性别 民 族 照片 出生日期 婚姻状况 政治面貌 技术职称 行政职务 身心健康情况 最高学历 最高学位 毕业学校 毕业时间 身份证号码 因私护照号码 电子邮箱 在昆详细住址 本人联系电话 单位联系电话 紧急联系人 紧急联系人电话 外语考试成绩 外语成绩取得时间 外语培训名称 外语培训时间 近十年来曾留学国家 曾留学时间 拟留学国家 留学身份 留学起止时间 留学期限 国外留学院校 留学学科专业 国外研修方向 国外导师信息（姓名、职务、院系、地址、联系电话、邮箱，请用英文填写） 二、申请者学习、进修与工作简历 起止日期 院 校 专 业 导 师 学位 学历 进修 起止日期 单 位 进修内容与成绩 工作 起止日期 单 位 职务 承担哪些主要的教学、研究工作 三、近5年学术成果 序号 成果名称 （获