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血液净化治疗要点 清除胆红素 胆红素吸附＋PE 清除乳酸 ＋D 清除炎性介质和内毒素 吸附 使用高通量合成膜 聚甲基丙烯酸甲酯膜 磺化聚丙烯晴膜 聚酰胺膜和聚砜膜 次之 铜仿膜 最差 CVVHDF+PE or IA 最强 危重急性肾功能衰竭的净化治疗 三、严重感染、SIRS、败血症 促炎症体液介质 激肽、 血小板活化因子(PAF) NO、 活性氧自由基 IL-1， IL-6， TNF-α 损伤内皮细胞， 导致内皮功能障碍 影响血管张力和渗透性， 引起微循环障碍 导致休克和器官衰竭 危重急性肾功能衰竭的净化治疗 血液净化治疗要点 有效清除循环中炎症介质 消除肺间质水肿， 改善微循环和细胞摄氧力 由肠外输入营养并排出过多水份 可清除血中内毒素 CVVH 高容量血液滤过(HVHF) 内毒素吸附柱 多黏菌素B纤维柱（PMX-F，Toramycin） 微粒解毒系统（MDS） 危重急性肾功能衰竭的净化治疗 ICU死亡率：败血症 Dr R Metha 2004 P0.05 危重急性肾功能衰竭的净化治疗 四、严重创伤 创伤后ARF 烧伤、挤压伤、横纹肌溶解和脑损伤 发生率 : 0.1%-8.4% 常见原因 容量的丢失、低血压 严重高分解代谢 炎性介质的释放 肌红蛋白阻塞肾小管 肾毒性药物应用、败血症 危重急性肾功能衰竭的净化治疗 横纹肌溶解综合征（Rhabdomyolysis， RM ） 横纹肌损伤释放大量肌红蛋白（Mb）和肌酸磷酸激酶（CPK）、乳酸脱氢酶（LDH）进入外周血的一组临床和实验室综合征 Veenstra 94年报道 RM-ARF的发生率（RM中） 51% 死亡率 32％ 50%的患者入院时无肌肉损伤症状 综合文献报道： RM-ARF的发生率约占同期ARF：5%－10% Nephrol Dial Transplant,1994,9:637-641 危重急性肾功能衰竭的净化治疗 危重急性肾功能衰竭的净化治疗 危重急性肾功能衰竭的净化治疗 危重急性肾功能衰竭的 血液净化治疗 危重急性肾功能衰竭的净化治疗 急性肾功能衰竭（ARF）定义 ARF 由不同病因引起的临床综合征 肾功能急剧衰退，GFR?≥ 50%，或Scr?≥50%，代谢产物排泄障碍，出现尿毒症表现 是外、妇、内科常见危重病症，若及时诊疗，大多数病情可逆 危重急性肾功能衰竭的净化治疗 评估ARF标准 PICARD研究认为应对四个方面进行评估 ARF的易患因素 损伤事件的性质和发生时间 肾脏对损伤的反应性指标 ARF的远期 Ravindra,L.MEHTA, Maria T. Pascual, Sharon Soroko et al Kidney Inter 2004,66:1613-1621 危重急性肾功能衰竭的净化治疗 ARF定义分级标准 1 2 3 4 易患因素（S） 无 已知原先存在的肾脏病(CKD 2级)a 已知原先存在的肾脏病（CKD≥3级） 已知原先存在的肾脏病（CKD≥2级） 基础GFR ＞90 ml/min.1.73 m2 60～89 ml/min.1.73 m2 ＜60 ml/min.1.73 m2 ＜89 ml/min.1.73 m2+1个危险因素b 损伤（I） 性质 时间 已知 24小时内 已知24～48小时内 未知＞48小时 已知未知 反应指标（r） Scr/GFR 增加(0.5～1) mg／d1GFR下降25%～49% 增加(1～2) mg／d1GFR下降50%～74% 增加＞2 mg／d1GFR下降75% 增加＞3 mg／d1GFR＜10 ml/min.1.73 m2 尿量（UO） ＜0.5 ml/kg/h达3小时 ＜0.5 ml/kg/h达12～23小时 ＜0.3 ml/kg/h达24小时或无尿达12小时 无尿 终末器官损害（E）肾外器官衰竭 无 1个 2个 注：ａ：ＣＫＤ分级：根据Ｋ／ＤＯＱＩ慢性肾脏病（ＣＫＤ）临床实践指南分级。ｂ：危险因素：包括有微量白蛋白尿的糖尿病、脱水、多发性骨髓瘤、充血性心力衰竭和失代偿性肝硬化。ｃ：肾外器官：包括呼吸系统、心血管系统、神经系统、血液系统、肝脏。 危重急性肾功能衰竭的净化治疗 急性肾功能衰竭（ARF）定义 重症ARF 多发生于败血症、严重创伤及大手