大连西太 “11•18”、乌石化“11•30”事故剖析.docVIP

PAGE 1 大连西太 “11·18”、乌石化“11·30”事故剖析 一、大连西太平洋石油化工有限公司“11·18”事故情况 2017年11月18日19时25分左右，大连西太平洋石油化工有限公司（以下简称大连西太）厂区内发生一起承包商中毒事故，造成3人死亡，6人中毒接受治疗（其中2人在重症监护室，4人在普通病房）。现将有关情况通报如下： （一）事故简要经过 大连西太运行三部硫磺回收装置再生单元塔T7001系统的贫富胺液（甲基二乙醇胺）换热器E7001/A/B/C/D，由于管束结垢严重，影响换热效果，计划进行清垢作业。2017年11月18日9时左右，运行三部开出“E7001/A/B/C/D换热器化学清洗”作业票，16时左右，管束抽装施工单位将管束运送到装置区域外的清洗作业现场（位于大连西太厂区硫磺回收装置边缘），并吊放至清洗槽内（清洗槽长7m，宽3.7m，高1.43m），由承包商鄢陵京顺石化机械设备有限公司（以下简称“京顺公司”，是大连西太长期协作单位）进行清洗作业。 京顺公司在清洗作业现场共有9名作业人员，其中3人站在槽外临时搭建的操作平台，向清洗槽内添加药剂。19时25分左右，现场监护人员随身携带的硫化氢报警仪报警，发现京顺公司3人倒在清洗槽内。监护人员立即报警，大连西太启动应急预案，19时30分公司消防队接到报警后，立即出动急救车前往现场对中毒人员进行救助，并送往大连医科大学附属第一医院，启动绿色通道全力组织施救。截至目前，3人抢救无效死亡，6名伤者病情稳定，无生命危险。 （二）事故原因 1.直接原因 京顺公司编制的施工方案规定化学清洗剂的主要组成为高锰酸钾、重铬酸钾、L826缓蚀剂、JT-NP-10分散剂、苯并三氮唑等十几种成分，但在进行换热器管束清洗实际过程中，未按照清洗方案确定的程序和清洗剂进行清洗，在加入磷酸、L826缓蚀剂、CUPOSIT补充液Y等药剂过程中，磷酸与换热器壳程中的硫化物反应产生硫化氢气体，导致临时操作平台上的3人中毒倒入清洗槽内死亡， 6人中毒受伤。 2.间接原因 （1）施工方案要求清洗步骤应为钝化防腐蚀剂循环、化学清洗、水洗中和、设备钝化，但经问讯伤员和现场查看，作业时是直接将磷酸倒在换热器管束上。 （2）承包商对作业施工风险辨识不到位，施工方案中明确说明无硫化氢中毒风险，大连西太对施工方案中安全部分审查不到位，没有发现问题并予以纠正。 （3）大连西太在装置区安装的硫化氢报警探测器无不间断采集数据的功能，不符合国家法规（40号文）对于重大危险源装置的要求。 （4）作业现场未按照施工方案和专家检查要求配备足够的防护器具与应急物资。 二、中石油乌鲁木齐石化公司“11·30”事故情况 2017年11月30日12时20分左右，中石油乌鲁木齐石化公司炼油厂在换热器检修作业中发生事故，造成5人死亡，16人受伤（其中3人重伤）。现将有关情况通报如下： （一）事故简要经过 2017年11月28日，中石油乌鲁木齐石化公司炼油厂因油浆系统固含量偏高计划停车，对反再系统及油浆系统问题进行检修消缺。本次检修总项目数共计27项，其中包括对E2208/2管束进行抽芯清理。11月30日白班9:45交接班会上，夜班班长通报油浆系统泄压完毕，盲板安装完毕，车间领导进行了安全提示。11月30日11:06，白班班长和属地监护人在作业许可票上进行了签字，随后票证下发至设备安装公司现场负责人处开始施工，现场作业8人对E2208/2管箱螺栓进行拆除。施工至12:20左右，该换热器管束与封头突然飞出，冲进约25米外的仓库内，换热器壳体在反向作用力下，向后移动约8米。造成3名施工人员当场死亡，2人送医院抢救无效死亡，周边16人因冲击受伤，死亡的5人均是施工承包商昌吉州新中工业设备安装有限公司人员。 （二）事故原因 1.直接原因 E2208/2检修前壳程蒸汽压力未泄放，从DCS历史趋势调查，检修时壳体压力2.2MPa。换热器管箱螺栓拆除剩余至5根时，螺栓失效断裂，管箱及管束在蒸汽压力作用下，从壳体飞出，造成施工及周边人员伤亡。 2.间接原因 （1）风险辨识评估不到位。车间班组人员将消缺当成检修，误以为35公斤蒸汽已切除，没有辨识相应风险，没有制定相应的控制措施。 （2）未对关键路径做好能量隔离。仅对换热器管程油相进行泄压与盲板隔离，未对壳程蒸汽相添加盲板。 （3）作业现场确认不到位。没有认真履行安全职责，没有对作业现场进行安全确认。 三、事故教训与反思 （一）加强对承包资质的审查。应对承包商的资质、业绩进行严格审查，对资质不全或安全业绩差的承包商应当坚决排除在外，。 （二）加强对承包商施工方案中安全措施的审查。甲方应对施工方案中安全措施部分进行严格审查，若安全措施不得当，应坚决禁止承包商进行作业。 （三）加强对作业过程的监护。应加强作业全过