肺康复膈肌起搏器应用.ppt

呼吸康复的适用范围 阻塞性疾病 慢性阻塞性肺疾病 支气管哮喘 支气管扩张 囊性纤维病 闭塞性细支气管炎 其他疾病 肺癌 肺动脉高压 胸腹手术（术前/术后） 肺移植（术前/术后） 肺减容术（术前/术后） 呼吸机依赖 肥胖相关的呼吸疾病 限制性疾病 间质性肺病 间质性纤维化 职业性或环境性肺疾病 肉样瘤病（伯克氏病） 结缔组织病 过敏性肺炎 淋巴管肌瘤病 急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 胸壁疾病 脊柱后侧凸 强直性脊柱炎 结核后综合征 运动锻炼 呼吸锻炼 健康教育 营养支持 社会心理支持 氧疗 无创正压通气 康复治疗的内容 运动锻炼 运动锻炼是呼吸康复的重要组成部分 外周骨骼肌功能下降是COPD的主要表现之一，常始于疾病的早期，将进一步限制患者的活动能力，使预后更差 包括强度锻炼、耐力锻炼（步行、跑台、踏车等）、上肢锻炼和经皮神经肌肉电刺激等。 神经肌肉电刺激 为严重活动受限而无法进行运动锻炼的患者提供选择 股四头肌电刺激 呼吸锻炼 体外膈肌起搏器应用 缩唇呼吸 腹式呼吸训练 呼吸肌训练 膈肌 呼吸动力之源 呼吸肌是呼吸动力，其中膈肌是最重要的呼吸肌。 膈肌移动1cm,肺通气量增加约350ml 占静息呼吸的75%-80% 但耗氧量占比＜20% 膈肌发生废用性萎缩的速度是其他骨骼肌的8倍[1] 参考文献： [1] Thomason DB, Biggs RB, Booth FW. Protein metabolism and beta-myosin Heavy chain mRNA in unweighted soleus muscle. Am J Physio l. 1989, 257:300-305. 机械通气可导致膈肌废用性萎缩 20%-25%机械通气患者出现撤机困难或延迟 [2]。VIDD是导致脱机失败的一个重要原因。控制通气后： 膈肌收缩力下降：MV12h后，下降18%;18h后，下降48%[3] 膈肌萎缩： --MV18-69h后，慢收缩纤维和快收缩纤维的横截面积分别下降57%和53%[4] --肌纤维蛋白合成减少，分解增加[5,6] 通气时间延长，膈肌肌力下降 TwPdi与机械通气总时间的回归分析 TwPdi： 颤搐跨膈压，是评估膈肌收缩力的重要指标之一; BIPAP/ASB双气道正压通气/辅助自主呼吸； PSV：压力支持通气 IPPV：间歇正压通气 参考文献： [8] Hermans G1, Agten A，et al.Increased duration of mechanical ventilation is associated with decreased diaphragmatic force: a prospective observational study.Crit Care. 2010;14(4):R127. doi: 10.1186/cc9094. Epub 2010 Jul 1. 结论： 机械通气的时间与膈肌肌力的对数性下降相关（R = 0.69; P = 0.038） COPD患者存在不同程度的膈肌损伤 膈肌肌球蛋白减少30％（轻、中度）[9] 膈肌肌纤维横截面积减少40％～60％ （重度）[10] 膈肌肌节断裂，Z线消失，肌丝错位和连接蛋白丢失；出现内核及小角纤维；纤维中胶原蛋白沉积增多、线粒体异常（巨大、大量嵴减少、絮状、髓样及空泡样变） （中、重度）[11,12] 电镜下COPD患者膈肌中的 正常肌节（A）和损伤肌节（B） 呼吸康复重在膈肌功能康复 膈肌功能锻炼可显著改善呼吸功能 膈肌移动度增加 PaCO2下降 肺功能指标改善：VT、VE、VC、MVV、FEV%、FEV1/FVC* 促进排痰 VT：潮气量 VE:每分钟通气量 VC:肺活量 MVV：最大通气量 FVC :用力肺活量 FEV1：第1秒用力肺活量 膈肌起搏器发展历程 美国格林教授发明植入式膈肌起搏器(IDP) 主要应用于瘫痪呼吸肌麻痹、顽固性呃逆及先天性中枢性低通气综合症的患者 手术费用昂贵：10万美元/台 应用有限：美国成人1000例，儿童400例 风险：感染、膈神经损伤、瘢痕压迫、电线电极板接连失效 中山大学主导研发的第一代体外膈肌起搏器(EDP)诞生 无创 10多万病例 体积大，应用不便 可能导致膈肌疲劳 解决便携性及膈肌疲劳难题 第二代EDP问世 （戴福伦TM） 作用机理 刺激膈神经 膈肌规律收缩、移动↑ 通气量↑ 促进CO2排出 ·改善相关呼吸道症状 ·膈肌功能改善 EDP 体外电极 六增一降 膈肌移动度 膈肌血流量 膈肌肌纤维 膈肌肌力 膈肌耐力 膈肌耗氧量 肺动脉压降低 EDP可改善通气功能[23] VT VE VC MVV FVC(2