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义诊活动备案表 义 诊 活 动 名 称： 义诊组织单位（盖章）： 申 请 备 案 日 期： XX市义诊活动备案表 组织单位 地址 邮政编码 联系人、联系电话 义诊主题 义诊地点 义诊时间 义诊科目 参加义诊医务人员数 义诊宣传形式及 内容 义诊组织单位法 人代表责任承诺 内容 法人签字： 组织单位盖章： 年月日 义诊活动申请及情况说明 XX市卫生健康委员会： 为更好的服务于 XX区居民，提升居民的卫生健康意识， 特申请在 XX区各居委进行健康义诊。 具体安排如下： 1、义诊时间： 2、义诊地点： 3、义诊主要内容： 4、参加义诊医务人员： 以上申请，望批准为谢！ 年月 义诊责任承诺书 在开展