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YKK standardization office【 YKK5AB- YKK08- YKK2C- YKK18】 YKK standardization office【 YKK5AB- YKK08- YKK2C- YKK18】 PICC置管和维护信息记录单 PICC置管及维护信息记录单 科别 ________床号____姓名________性别: 男 女 年龄____岁 住院号 ____________ 入院时间_____ 年___月___日 诊断____________________________ 带管入院：□是□否 过敏史□ 无 □有_________________ 血液检查：WBC________ PLT ______PT________ PTT_____________ PICC的用途：□化疗 □TPN □ 其他 患者签署PICC置管知情同意书：□有 □无 置管时间：_____ 年___月___日 穿刺者：________助手：_______是否用麻醉药：□有 □无 穿刺方法：□套管法 □塞丁格穿刺法 □超声引导，穿刺部位：□左臂 □右臂 其它__________ 穿刺静脉：□肘贵要静脉 □肘正中静脉 □肘头静脉 □其它_________