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商标专用权质押登记申请书 　　质权人名称：　　法定代表人：　　电话（含地区号）：　　地址：　　邮政编码：　　代理组织名称：　　出质人名称：　　法定代表人：　　电话（含地区号）：　　地址：　　邮政编码：　　代理组织名称：　　质押商标注册号：　　申请质押原因：　　质押担保主债权种类：　　质押担保主债权数量：　　评估价值：　　质押价值：　　质押期限??自：至：　　质权人章戳（签字）：???????????????????出质人章戳（签字）：代理组织章戳：????????????????　　代理组织章戳：代理人签字：??????????????????代理人签字：　　注：　　1、未委托代理的，不需填写代理栏目。　　2、马德里国际注册商标，应在注册号前加字母G以示区分。　　3、共有商标质押，出质人一栏需填写代表人名义，并视为已经得到其他共有人的授权。