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相关单位 xx 调查表
调查单位:
电话:
日期:
为了了解我院的服务质量,特做此调查,恳请您的协助,以帮助我院改进 服务质量。以下问题的回答不分对错,请您通过这些问题的表述选择您的真实 感受。注意:
每个问题都只能选择一项,请选择最能代表您的感受的数字,并在上面打 ■”
您觉得到佛子岭镇卫生院看病交通方便吗?
⑴很不方便 ⑵不方便⑶一般⑷方便⑸很方便
在佛子岭镇卫生院就医过程中,您对等候时间和医生看病时间的长短满意 吗?
⑴ 很不满意 ⑵ 不满意 ⑶ 一般 ⑷满意 ⑸非常满意
当您有健康需要或在紧急情况下与佛子岭镇卫生院联系,获取卫生服务及 时吗?
⑴根本不理睬 ⑵不及时⑶一般⑷及时⑸很及时
在日常生活中,佛子岭镇卫生院主动提供健康教育服务吗?
⑴很不主动 ⑵不主动⑶一般⑷主动⑸很主动
5.您对佛子岭镇卫生院的环境卫生满意吗?
⑴非常不满意 ⑵不满意 ⑶一般⑷满意⑸非常满意
6.您对佛子岭镇卫生院医务人员的服务态度满意吗?
⑴非常不满意 ⑵不满意 ⑶一般⑷满意⑸非常满意 7.您对佛子岭镇卫生院的设备、设施满意吗? ⑴非常不满意 ⑵不满意 ⑶一般⑷满意⑸非常满意 8.您对佛子岭镇卫生院医务人员的解释、交流、服务内容满意吗? ⑴非常不满意 ⑵不满意 ⑶一般⑷满意⑸非常满意
您认为佛子岭镇卫生院收费合理吗?
⑴非常不合理 ⑵不合理⑶一般⑷合理⑸非常合理
您能负担到佛子岭镇卫生院看病的花费吗? ⑴很不能 ⑵不能⑶一般⑷能够⑸完全能够
您对佛子岭镇卫生院的技术水平满意吗?
⑴ 很不满意 ⑵ 不满意 ⑶ 一般 ⑷满意 ⑸非常满意 12.您觉得到佛子岭镇卫生院来看病安全吗? ⑴很不安全 ⑵不安全⑶一般⑷安全⑸非常安全 患者 xx 评价表
指标
13 方便性问卷内容
交通方便性
时间满意性
提高健康知识 主动性
获得服务可及性
提供健康教育
服务主动性
xx
环境卫生
服务态度
设备设施
医患交流
经济性
收费合理性
费用可负担性
xx
技术水平
医疗安全 12345 合计
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